Projeto MATERNAR

Tendo em vista a importância da amamentação na redução da morbimortalidade infantil, a promoção dessa prática deve fazer parte das prioridades de saúde, principalmente naqueles países cujo índice de aleitamento materno está aquém do recomendado pela OMS, como é o caso do Brasil.
Considerando-se que o desmame precoce ainda é um problema de saúde pública em nosso país e o fortalecimento das ações de Aleitamento Materno é uma estratégia fundamental para a reversão desse quadro, fundamental se faz a implantação do Projeto MATERNAR, que visa a melhoria da qualidade de vida das famílias e crianças araxaenses. Para isso, faz-se essencial desenvolver iniciativas que causem impacto no sentido de prestar Assistência Integral à Família Grávida, aumentar a Prevalência do Aleitamento Materno Exclusivo e a Duração do Aleitamento Materno no Município.
Este Projeto apresenta um novo modelo de atuação do profissional de saúde no âmbito individual e coletivo, fornecendo suportes emocional e educativo durante os processos de gravidez, parto, pós-parto, amamentação e educação de filhos. Propõe capacitar os profissionais e agentes de saúde para o desenvolvimento de atividades, com novo referencial no cuidado e na atenção à saúde, que integram os aspectos biológicos, emocionais e sócio-econômico-culturais.
Desta forma os cursos de Educação Continuada visam a formação dos Profissionais de Saúde para a preparação do Homem, da Mulher e de toda a Família para a Gravidez, Parto, Puerpério, Maternidade e Paternidade, de forma responsável, participativa, segura e criativa, numa relação mais saudável com suas emoções, seu corpo e seu meio ambiente.
Trata-se de um modelo de trabalho com enfoque educacional e terapêutico com ênfase na prevenção, no trabalho grupal e transdisciplinar que contribui para a diminuição dos riscos da morbimortalidade materno-infantil.
As atividades destes Programas podem ser desenvolvidas nas Unidades Básicas de Saúde, PSFs, Hospitais, nas Salas de Espera das consultas pré-natais, pediátricas ou exames do recém-nascido.

PROGRAMA GESTAR

CURSO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA - TRABALHANDO COM GRUPOS de GESTANTES e FAMÍLIAS GRÁVIDAS

Possibilidades de Intervenção

Público-alvo: Profissionais e Agentes de Saúde que atuam na Rede Pública de Saúde, PSFs e Hospitais. Enfermeiros, Médicos, Fisioterapeutas, Psicólogos, Assistentes Sociais, Nutricionistas, Odontólogos que trabalham ou se comprometam em trabalhar com pessoas no período de Gravidez, Parto, Pós-parto e Amamentação.

Objetivo: Capacitar e atualizar os profissionais para o atendimento integrado e integral às pessoas grávidas, visando o resgate da cultura do aleitamento materno e a melhoria da qualidade de vida da população.

Temas:

. O Mundo Grávido.
. A História de Ser Homem e Ser Mulher.
. Modelos de Trabalho (Grupos de Gestantes, Grupos de Família Grávida, Grupos de Sala de Espera, etc).
. Estratégias para a Implantação do Trabalho.
. Análise das Formas Patogênicas de Comunicação na Relação Profissional de Saúde/Paciente.
Técnicas de Trabalho.
. Treinando a Escuta para o Atendimento Humanizado Integral e Integrado.

. Processos de Gravidez, Parto, Puerpério, Amamentação, Maternidade e Paternidade (Alterações Corporais, Fisiológicas, Vivências Emocionais e as Ansiedades Correspondentes).
. Sensibilização Corporal, Relaxamento, Respirações e Posturas Corporais na Gestação, Parto e Puerpério.
. O Pós-Parto (Depressão, Puericultura Integral, Relacionamento Pais e Filhos na Estruturação do Vínculo Emocionalmente Saudável, etc).
. Ajudando Pai, Mãe e Filho na Amamentação (Manejo Clínico Ampliado da Amamentação).

Certificado: 100% de freqüência.

Carga Horária: 18h (capacitação, estudos, leituras e trabalhos de pesquisa).

Número de Encontros: 04.

Instrutora: Angela Maria Amâncio de Ávila e Equipe de Apoio.

Psicóloga - CRP: 04/2683 - IBLC: 102-17853. Consultora Internacional em Aleitamento Materno - Recertificação pelo International Board of Lactation Consultant Examiners (IBLCE) - Especialista em Psicologia da Gravidez, Parto e Puerpério – Psicologia Social - Psicologia Clínica - Educação Permanente em Saúde: FIOCRUZ/ENSP/MS.

ATIVIDADES A SEREM IMPLANTADAS

Grupos de Gestantes ou Casais Grávidos:
Estes grupos visam oportunizar espaço para que os futuros pais possam trocar informações e experiências, esclarecimento de suas dúvidas, expressão e elaboração de temores, ansiedades e sentimentos referentes à gestação, parto, pós-parto, maternidade e paternidade. Propiciar aos futuros pais a possibilidade de acolherem o filho de maneira mais segura e prazerosa, além de contribuir na estruturação da nova família.

Profissionais: psicólogos, odontólogos, nutricionistas, médicos, fonoaudiólogos, auxiliares de enfermagem, assistentes sociais, entre outros.

O Coordenador dos Grupos e profissionais devem ser capacitados para o Trabalho Grupal com Gestantes, Aconselhamento em Aleitamento Materno e Pais.

Público-alvo: Gestantes, Casais Grávidos, Avós, Adolescentes Grávidas, outros familiares e acompanhantes.

Temas: Gestação, Maternidade, Paternidade, Puerpério, Amamentação, Desmame, Conhecendo a Anatomia dos Genitais Femininos e Masculinos, Alterações Orgânicas, Psicológicas e Sociais, Saúde Oral da Família, Higiene e Alimentação, Orientações sobre Posturas Corporais e Relaxamento na Gestação, Os processos de Parto, Relação Pais e Filhos, Educação de Filhos, Paternidade Responsável, Cuidados do Recém-nascido, Desenvolvimento Psicomotor da Criança, Métodos Contraceptivos - Planejamento Familiar, Leis que protegem a Mulher Trabalhadora.

Grupos de Adolescentes Grávidas:
Assistência às dificuldades na Amamentação (para as puérperas com ingurgitamento, fissuras mamilares, mastites e outras intercorrências e dificuldades na amamentação). Toda mãe após o parto teria sua 1ª consulta de amamentação agendada na unidade de saúde após a alta da maternidade.

Grupos de Nutrizes ou Puérperas:
Trata-se de uma ação educativa de aleitamento materno que fornece a oportunidade à nutriz, principalmente à primípara de revisar as informações recebidas na gravidez ou na maternidade e esclarecer dúvidas no processo de amamentação.

Grupos de Mães e Pais:
São grupos de prevenção, onde os pais ou mães podem receber orientações no manejo e educação dos filhos e expressarem seu momento de vida. Pode ser formado na Sala de Espera das consultas ou por pais encaminhados por escolas e creches.

Grupos de Mães ou Pais de Crianças no Primeiro Ano de Vida.

ABERTURA OFICIAL DO PROJETO MATERNAR
RODA DA GESTANTE

Palestras

Amamentação;
A Importância do Primeiro Ano de Vida na formação do Adulto;Educação Afetivo-Sexual para Adolescentes, Pais, Professores e Educadores; Planejamento Familiar;Educação de Filhos ( limites, comunicação, conflitos);
Cuidado Infantil Integral (pais, babás, avós, educadores de creches e outros cuidadores);
Relações de Irmãos;

Auto-estima;

Os Pais no Mundo de Hoje;

Depressão Pós-Parto;

O Desenvolvimento Infantil;

O Estresse dos Trabalhadores.

OBS: O programa de cursos e palestras poderá ser desenvolvido em parceria com a Secretaria Municipal de Educação (creches e escolas).

PROGRAMA AMAMENTARAXÁ

Através da implantação deste programa, Araxá poderá se tornar um Pólo de Educação Permanente em Aleitamento Materno (capacitações e atualizações de profissionais da saúde da microrregião para a Assistência, Promoção e Incentivo ao Aleitamento Materno). Este Programa viria de encontro aos Programas das esferas Estadual e Federal Rede Amamenta Brasil.
O Programa AMAMENTA ARAXÁ integrará atividades de ensino através da Educação em Saúde, Pesquisa e Assistência à Saúde Materno-infantil.

Objetivo: Melhoria da Qualidade de Vida Materno-Infantil e Redução da Morbimortalidade Infantil através do Resgate da Cultura da Amamentação no Município de Araxá e Microrregião.

Objetivos Específicos:

. Aumentar a prevalência do aleitamento materno no município e microrregião.
. Prevenir o desmame precoce.
. Encorajar a formação de grupos de apoio à amamentação após a alta hospitalar.
. Aumentar o grau de informação sobre aleitamento materno dos trabalhadores de saúde, das gestantes, das nutrizes e da comunidade em geral.
. Incentivar o trabalho em equipe dos trabalhadores de saúde.
. Incentivar o trabalho conjunto dos trabalhadores de saúde e comunidade.
. Incentivar a participação da comunidade na promoção, apoio e proteção do aleitamento materno.
. Incentivar indiretamente a participação da comunidade em todas as questões relacionadas à saúde.
. Humanizar o atendimento mãe-filho.
. Incentivar a participação Paterna.
. Diminuir a demanda de crianças doentes às unidades de saúde, abrindo espaço para a puericultura.
. Tornar Araxá um pólo de Educação em Saúde para o Aleitamento Materno.

Uma equipe capacitada e bem treinada no Manejo Clínico Ampliado da Amamentação pode influenciar grandemente a incidência do mesmo na comunidade que atua, sendo imprescindível investir no preparo e aperfeiçoamento destes profissionais.

AÇÕES

CAPACITAÇÃO E ATUALIZAÇÃO DE AGENTES DO ALEITAMENTO MATERNO

Manejo Clínico Ampliado da Amamentação

Público-alvo: profissionais e trabalhadores das Unidades Básicas de Saúde, PSFs, hospitais, educadores de creches, bombeiros, agentes de saúde da comunidade, pastorais e profissionais da microrregião de Araxá.

Alguns tópicos: Histórico do Aleitamento Materno-Vantagens; do Aleitamento Materno-Desvantagens; do Uso dos Substitutos do Aleitamento Materno; Causas do Desmame Precoce; Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância; Fisiologia da Lactação; Aconselhamento em Amamentação; Observação e Avaliação da Mamada; Preparação para Amamentação durante a Gravidez; Leis que Protegem a Mulher Trabalhadora; Prevenção e Tratamento de Intercorrências Mamárias e Dificuldades na Amamentação; Amamentação e Trabalho; Ordenha, Coleta, Armazenamento e Conservação do Leite Humano; Técnica do Copinho; Medicação Materna e Amamentação; O processo de Desmame; Dramatização de Atendimento Grupal e Individual e Aspectos Psicológicos da Amamentação.

Carga Horária: 18h (teoria e prática).

Instrutora: Angela Maria Amâncio de Ávila e Equipe de Apoio.

OUTRAS POSSIBILIDADES

. Criação do Site AMAMENTA ARAXÁ;
. Elaboração da CARTILHA AMAMENTA ARAXÁ: Dicas de Amamentação;
. Certificação pela Secretaria Municipal de Saúde dos Selos:
- Unidade Básica Amiga da Amamentação - para a unidade que tiver acima de 60% de aleitamento materno exclusivo;
- Empresa Amiga da Amamentação - para empresas que incentivam e respeitam as leis que protegem a amamentação, farmácias, mineradoras e outras;
- Carteiro Amigo da Amamentação;
- Bombeiro Amigo do Peito;

- Hospital Amigo da Amamentação;
- Escola Amiga da Amamentação - inclusão do tema amamentação no currículo de todas as escolas do município desde o infantil até a universidade. Os objetivos desta ação seriam recriar uma sociedade de cultura favorável à amamentação a partir da infância; capacitar os docentes para desenvolverem o tema amamentação e atividades lúdicas; estimular as pesquisas e trabalhos científicos sobre aleitamento materno;
. Capacitação de Mães Orientadoras em Amamentação - agentes multiplicadores das informações às nutrizes em todos os bairros da cidade;Centro Universitário Amigo da Amamentação - capacitação dos alunos dos cursos da saúde em aleitamento materno;
. Atividades na Comemoração da Semana Mundial da Amamentação (SMAM) – Agosto/2009:
Entrega dos selos de certificação; Homenagens e incentivos às mães que amamentam exclusivamente seus bebês até os 6 meses de vida (painel de fotos no centro especializado ou unidades de saúde); Capacitação dos estudantes dos cursos da saúde e profissionais da microrregião.

Todos os gestores e profissionais que atuam nas maternidades da cidade devem estar capacitados e atualizados para incentivar o Aleitamento Materno. Toda a assistência ao Parto deve ser revista de forma que as rotinas hospitalares e condutas dos profissionais de saúde no trabalho de parto não prejudiquem a amamentação. A primeira mamada será supervisionada, observada e avaliada por profissional capacitado e atualizado em aleitamento materno; e a cada troca de plantão será passado o andamento da amamentação em prontuário próprio.
A nutriz após a alta deverá ter a 1ª Consulta de Amamentação agendada na unidade básica de saúde ou PSF até o 5º dia após o parto. As consultas de amamentação poderão ocorrer após a realização do exame do pezinho ou da orelhinha. As consultas relacionadas às dificuldades da amamentação têm caráter de urgência. O atendimento deve ser precoce e de resolução rápida para evitar o desmame precoce. Após a primeira consulta de amamentação a nutriz poderá contar com os grupos de apoio e terão direito a consultas posteriores sem agendamento prévio de acordo com as suas necessidades ou na data das consultas de controle pediátrico. A assistência à amamentação deve ocorrer permanentemente, mas principalmente nos 3 primeiros meses de vida do bebê, quando ocorre a maioria dos desmames precoces e nos casos de primíparas.
Através de uma concepção integral de saúde, o Projeto MATERNAR pretende também implementar estratégias de promoção, prevenção e proteção social através da proposição de ações de intervenções e capacitação de recursos humanos na área materno-infantil. Preparar cognitiva e emocionalmente as pessoas desde a gravidez, visando à Saúde integral da Família, facilitando o resgate da cultura da amamentação, a estruturação de um vínculo sólido entre pais e filhos desde a gestação, evitando o desmame precoce e o surgimento de focos emocionais na população.
Desta forma, as ações do Projeto MATERNAR além de visarem o resgate da cultura da amamentação, representam uma iniciativa de promoção de saúde, inclusão social e desenvolvimento comunitário no município de Araxá.

Inscrições: Ambulatório de Saúde Mental - (34) 3691-7138 ou 3691-7137.

Setor de Saúde Mental
Secretaria Municipal de Saúde
Araxá - março de 2009

Estamira

Estamira conta a história de uma mulher de 63 anos. que sofre de distúrbios mentais e vive e trabalha há mais de 20 anos, no Aterro Sanitário de Jardim Gramacho, um local renegado pela sociedade, que recebe diariamente mais de oito mil toneladas de lixo produzido no Rio de Janeiro. Com um discurso eloqüente, filosófico e poético, a personagem central do documentário levanta de forma íntima questões de interesse global, como o destino do lixo produzido pelos habitantes de uma metrópole e os subterfúgios que a mente humana encontra para superar uma realidade insuportável de ser vivida.

Depoimentos

Espertos ao Contrário: Estamira e a Resistência às Capturas
Antonio Lancetti e Paulo Amarante

Dois fatos surpreendentes aconteceram recentemente. O primeiro é a ressurreição da velha psiquiatria centrada teórica e tecnicamente no hospital psiquiátrico, como mostra o movimento encabeçado pelo presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria que, em recente artigo publicado pelo O Globo lançou um verdadeiro ataque contra o campo da saúde mental.
Não bastando 300 anos de equívocos e opróbrios ou as claras diretrizes da saúde pública mundial e da própria Organização Mundial de Saúde, que colocam a saúde mental nos trilhos da superação do modelo manicomial, temos de nos ocupar destas questões, totalmente arcaicas e superadas. Como em séculos passados, a ressentida crítica à Reforma Psiquiátrica, escuda-se no status médico da psiquiatria e em pueril conservadorismo, afirmando de saída que a psiquiatria não precisa de reformas. O tema é sujeito ainda a subterfúgios e confusões, dada a atual insegurança social provocada pelo aumento da violência.
O segundo fato, este sim um acontecimento é a chegada às salas de cinema de Estamira, filme de Marcos Prado. Obra prima da produção cultural brasileira, o premiadíssimo filme ilumina o referido debate, o pensamento a respeito da loucura, da sociedade e da própria existência.
Estamira é uma mulher louca que, brilhante em seu pensamento e na sua ação, escapa dos hospícios do Rio de Janeiro, onde sua mãe permanecia apodrecendo com outras internas no velho hospital Pedro II, não fosse ela própria a resgatá-la.
Ela vai para um lixão onde, fora do alcance do poder, inventa uma vida junto a pessoas boas, solidárias e companheiras. Constrói seu trabalho no lixo com amor, constrói seu barraco e uma família com a qual convive afetuosamente. Coloque-se leitor no lugar do interlocutor e perceba como um lixão é melhor que um hospício!
Por isso, ao entrarmos no debate sobre a saúde mental, lembramos as palavras de Estamira: não tem mais inocentes, tem espertos ao contrário”.
O presidente da ABP diz que os grandes “equívocos” da política de saúde mental foram asfixiar financeiramente os hospitais psiquiátricos e acabar com leitos públicos. Até quando ia ser permitida a existência desses locais sem fiscalização nem exigências sanitárias? E ainda há muitos deles que precisam ser desativados urgentemente. A substituição desses falsos hospitais, onde as pessoas adoecem, é uma obrigação sanitária e uma diretriz mundial. Até a Inglaterra de Margareth Tathcher investiu no projeto da saúde mental comunitária por ser mais eficaz e mais barato.
É por isso que as gestões de saúde mental de vários governos: Collor, Itamar Franco, FHC, Lula vêm substituindo os hospícios por sistemas complexos de cuidado, com emergências psiquiátricas, Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), moradias assistidas para pessoas que permaneceram muitos anos internadas, cooperativas de trabalho e outras iniciativas terapêuticas. Tudo em sintonia com as diretrizes modernas internacionais.
Alguns CAPS são pequenos e não atendem de noite e nos fins de semana. Outros, os denominados CAPS III, contam com camas e funcionam em regime de vinte e quatro horas. É claro que o Ministério da Saúde e as prefeituras deveriam priorizar os CAPS III.
Outra posição defendida pela ABP é a de que a internação psiquiátrica é similar à internação ortopédica ou cardiológica. Mais uma esperteza ao contrário: os procedimentos médicos denominados de alta complexidade são realizados em centros cirúrgicos e UTIs, como transplantes ou cirurgias cardíacas e os mais simples, como aleitamento materno, programas para hipertensos e diabéticos nas unidades básicas de saúde. Mesmo nos casos de maior gravidade procura-se abreviar as internações pelo risco de infecção hospitalar e pelo custo elevado das mesmas.
Na saúde mental é exatamente o contrário. Os procedimentos simplificados são realizados em hospitais e clínicas onde as pessoas são trancafiadas. O que muitas vezes é imprescindível nas situações em que há risco de morte, por exemplo. Os procedimentos complexos são realizados nos bairros, nos domicílios, nas unidades básicas de saúde e nos CAPS, onde as pessoas adoecem e se reabilitam.
Há diversos serviços hoje no Brasil onde profissionais do Programa de Saúde da Família associados aos profissionais de saúde mental cuidam de psicóticos graves e de famílias em situações violentas, onde agentes comunitários de saúde evitam mortes que aconteceriam por brigas e dívidas de drogas.
Pedimos desculpas a quem ainda não assistiu ao filme, mas somos obrigados a lembrar novamente. Diz Estamira, olhando de frente para todos nós, os que defendemos a Reforma Psiquiátrica e os que a combatem: vocês são copiadores, e também dopantes. Daí o recado enunciado para todos nós do mundo psi. É certo que muitas pessoas precisam de atendimento, mas de que atendimento estamos falando? Lembremos que muitas das pessoas com sofrimento mental grave são atendidas por pais de santos, pastores ou sacerdotes, talvez mais dos que nós atendemos e muitas vezes com maior êxito.
Estamira diz: “eu sou ruim, mas eu não sou perversa’’. Por isso, na hora de avançar no debate, lembremos da famosa frase que Michel Foucault deixou para os psicólogos afirmando que era mais fácil a loucura dar uma palavra sobre a psicologia que a psicologia sobre a loucura. A frase vale também para os psiquiatras que em sábia posição científica preocupam-se mais pelo que ainda não sabem do que pelo que já sabem. Eis um convite para a inclusão na multidisciplinariedade.
O segundo convite, fraternal, é a um debate construtivo. A saúde e a doença mental brasileiras precisam dele.

http://www.estamira.com.br/ (O Filme)

Vínculo e Responsabilização do Cuidado

Assim como o acolhimento não pode reduzir-se apenas a uma administração mais ou menos eficiente da chegada das pessoas aos serviços, o vínculo e a responsabilização de cuidados não se confundem meramente com o conceito de adscrição de clientela.
A adscrição de clientela é um operador importante em saúde pública: define uma população, que habita determinada área de um território dado, estando sob a responsabilidade dos cuidados de uma determinada equipe de um serviço de Saúde. No entanto, importa, antes de tudo, definirmos qual a responsabilidade que está em jogo, quando assumimos esse cuidado.
Inicialmente, é preciso considerar bem a noção de território, ou seja: não apenas um espaço geográfico delimitado, mas toda uma diversidade de situações pessoais, familiares, sociais, muitas vezes atravessada por duras desigualdades: uma favela e um bairro de classe média, ainda que pertençam ao mesmo território, exigem atenção e cuidados diferenciados, de acordo com as dificuldades socioeconômicas, de acesso à cultura e ao lazer, de infra-estrutura sanitária, etc, que encontramos num e noutro. Para conhecer e considerar a diversidade, não bastam os mapas e as estatísticas: o território só adquire verdadeira realidade aos olhos dos trabalhadores de Saúde quando transitam por ele, em contato com suas ruas, seus espaços, seu cotidiano. Apenas assim se constatam os problemas e se descobrem as potencialidades de uma região.
Se assim é no que diz respeito aos aspectos coletivos, assim deve ser também no cuidado prestado a cada um dos nossos pacientes. É fácil admitir que a gestante, a criança, o hipertenso, o portador de sofrimento mental, e assim por diante, beneficiam-se do contato constante com uma equipe de profissionais que já os conhece e os acompanha. Contudo, isto pouco valerá, se o contato paciente-profissional limita-se a verificar e a repetir condutas padronizadas.
Todo cuidado é uma espécie de artesanato: não pode ser feito em série. Trata-se de um laço singular que se tece um a um, sem exceção.
No que diz respeito aos portadores de sofrimento mental demonstra-se de forma muito clara a aplicação e a validade dos pontos destacados aqui. Diferentemente dos demais, esses pacientes muitas vezes não pedem ajuda, e até mesmo parecem recusá-la; contudo, ao contrário do que se pensa, são particularmente sensíveis ao vínculo e ao cuidado.
Afinal, os problemas que os perturbam relacionam-se via de regra a um impasse na relação com outras pessoas – seja o chefe ou o marido, a mãe ou o vizinho. Portanto, esses problemas encontram alívio e saídas possíveis, quando podem endereçar-se a profissionais acolhedores em sua escuta, e a responsáveis por sua vinculação e acompanhamento.

Algumas considerações sobre o vínculo e a responsabilização de cuidados

 Quando se cuida de alguém, cuida-se incondicionalmente. Assim como não se nega atendimento a um diabético porque não seguiu a dieta, não se pode deixar de atender a um alcoólatra porque ele não parou de beber; igualmente, não se dá “alta administrativa” a um paciente porque seu comportamento foi inadequado. Para cuidar das pessoas de trato mais difícil, é preciso criar estratégias, e não impor condições.

 Quando um usuário age de forma que prejudica seu tratamento ou o tratamento dos outros, há muitas maneiras de dizer e de mostrar isto a ele; contudo, não existe maneira alguma de recusar cuidados que não resulte em abandono. Responsabilidade exige firmeza, mas não é sinônimo de rigidez: pelo contrário, quanto o trabalhador se mostra rígido, mais pretexto encontra para deixar de exercer funções que lhe cabem.

 Se o vínculo e a responsabilização são laços que se fazem com cada um, eles adquirem firmeza crescente quando se entrelaçam uns aos outros. Assim se constrói a dimensão coletiva da solidariedade e da confiança na relação entre a equipe, os usuários e a comunidade.

 A qualidade de certas atividades das unidades básicas, como os grupos de gestantes, diabéticos, etc, é muito diferente, dependendo desta relação. Quando é conduzido de forma autoritária, um grupo de hipertensos não passa de uma reunião aborrecida, da qual todos querem sair o mais depressa possível; quando é flexível, pode tornar-se um espaço agradável de troca de experiências e de informações.

 Sobretudo, a dimensão coletiva da relação equipe-usuários não se faz apenas nestas atividades grupais de objetivo técnico: requer a participação efetiva dos usuários na avaliação e no acompanhamento do trabalho da equipe. As comissões locais de Saúde são um espaço importante para isto, mas muitos outros podem ser criados no cotidiano do serviço. Assembléias nos CAPS, reuniões no centro de saúde, comissões de usuários de Saúde Mental, são atividades de grande importância. Conhecendo o funcionamento do serviço, seus avanços e seus problemas, os usuários tornam-se não apenas pacientes, mas parceiros responsáveis da sua equipe.

A ATUAÇÃO EM EQUIPE

Não se pode definir uma equipe como um aglomerado de trabalhadores, na qual cada um deles exerce apenas a sua função profissional específica. As identidades profissionais não podem servir de pretexto para o apego burocrático a uma função. Se é verdade que compete ao médico prescrever, o que o impede de levar os usuários a um passeio? Se a psicóloga deve responder por atendimentos individuais, por que não pode coordenar uma oficina? Se for atribuição da enfermeira supervisionar o trabalho dos auxiliares de enfermagem, por que não pode escutar e acompanhar seus pacientes? Se o porteiro deve zelar pelos que entram e saem, não lhe cabe também fazer companhia a quem fica?
Também não podemos entender as equipes apenas como uma forma de dividir o trabalho, em que cada um faz “a sua parte”, sem necessitar preocupar-se com o produto total. Uma equipe de Saúde deve compor-se de profissionais de formações diferentes, assegurando assim a diversidade de suas feições e a troca de suas experiências. Naturalmente, as especificidades das diferentes profissões devem ser respeitadas. Contudo, o que caracteriza realmente o trabalho em equipe é a capacidade de participar coletivamente da construção de um projeto comum de trabalho, num processo de comunicação que propicie as trocas. Assim, não nos limitamos a aplicar conhecimentos técnicos, aliás, indispensáveis; aprendemos a atuar coletivamente, sem nos refugiarmos em interesses corporativos ou individuais.

Algumas considerações sobre o trabalho em equipe

 Um aspecto importante do trabalho em equipe é a sua dimensão interdisciplinar. Saúde não é um conceito que se possa enunciar a partir de uma única disciplina; pelo contrário, é delineado a partir de conhecimentos da Biologia, das Ciências Humanas, da Epidemiologia, e outros. Portanto, trabalhar com saúde, na amplitude que o termo requer, traz a necessidade de examinar esse objeto a partir de diferentes conhecimentos e práticas – não apenas internos à equipe de Saúde, como os saberes da Enfermagem, da Psicologia, da Medicina, etc – mas também aqueles de outros campos.

 Assim, a equipe não pode organizar-se em torno do saber de uma determinada categoria profissional. Na Saúde, tradicionalmente, este saber era aquele do médico: em torno dele, os outros profissionais tinham meramente um papel auxiliar. Contudo, nessa nova lógica de cuidados, nenhum saber ocupa o centro.

 Isto se torna ainda mais evidente na Saúde Mental: a grande maioria das formas de sofrimento mental que atendemos não têm causa orgânica, nos mesmos moldes de um diabetes ou uma pneumonia. Assim, o próprio diagnóstico e a condução do tratamento podem ser feitos tanto pelo psicólogo, pelo médico, pelo terapeuta ocupacional – apenas a prescrição de medicamentos sendo atribuição exclusiva do médico.

 Uma equipe mínima de Saúde Mental em unidade básica de Saúde deve compor-se pelo menos de um psicólogo e um psiquiatra – evidentemente, trabalhando em parceria com o generalista, o assistente social, o auxiliar de enfermagem, entre outros.

 Serviços específicos de Saúde Mental, de maior complexidade técnica, como os CAPS, têm equipes de composição mais diversificada: psicólogos, psiquiatras, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, além, é claro, do pessoal de enfermagem e de apoio.

 Seja nos serviços de Saúde ou nos serviços específicos da Saúde Mental, o trabalho em equipe não consiste apenas nessa troca de saberes e de experiências; é também um exercício de democratização da relação entre os trabalhadores, conferindo a todos eles, seja qual for sua formação profissional, direito de voz e de voto.

 Isto não resulta apenas em idênticos direitos para todos, mas também em idêntico grau de responsabilidade – seja diante do usuário, seja diante do projeto de trabalho. Essa responsabilidade implica em participar tanto dos cuidados quanto das decisões – seja naquelas que dizem respeito ao cotidiano do serviço de Saúde, seja no que concerne à organização do trabalho, conforme os princípios definidos pelo Projeto de Saúde Mental de um município, região ou Estado.

 Finalmente, cabe lembrar que uma equipe não trabalha para si mesma, e sim para atender, da melhor maneira possível, sua clientela!

A ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO EM SAÚDE MENTAL

A organização do processo de trabalho deve incorporar as noções básicas da dimensão cuidadora na produção de Saúde que examinamos até aqui. Deve ainda, no que diz respeito à Saúde Mental, organizar-se segundo os princípios da Reforma Psiquiátrica que buscamos, vistos no capítulo anterior. Esses princípios não são adendos ao projeto clínico, e sim partes constitutivas do mesmo, que devem estar inseridas nas ações concretas planejadas e desenvolvidas pelos profissionais.

Os primeiros passos do processo de trabalho: a chegada do paciente ao serviço de Saúde

 O acolhimento, quando na unidade básica, pode ser feito por qualquer profissional de saúde, de preferência um técnico de nível superior. Nos CAPS, que atendem casos de maior complexidade, é sempre feito por um profissional de Saúde Mental.

 Após a primeira abordagem, o técnico que acolheu poderá necessitar do apoio imediato de um outro profissional, ou tomar ele próprio as primeiras decisões quanto às condutas a serem adotadas.

 De qualquer forma, há algumas questões que devem ser avaliadas nesta etapa. A primeira delas: independentemente do diagnóstico, este usuário apresenta problemas psíquicos cuja gravidade justifica um encaminhamento para a Saúde Mental? Naturalmente, o diagnóstico deve ser levado em conta: portadores de neuroses e psicoses graves são a clientela prioritária. Contudo, considera-se também a situação e as circunstâncias: por exemplo, o forte abalo emocional após uma perda ou situação de vida muito difícil pode requerer atendimento da Saúde Mental, mesmo em se tratando de uma pessoa mais tranqüila; da mesma forma, alguém que passou por um episódio psicótico grave, porém se encontra clinicamente estável, e mantém laços sociofamiliares bem estabelecidos, pode ser acompanhado pela equipe do PSF.

 O profissional que fez o acolhimento pode a qualquer momento recorrer a um colega para discutir o caso: por exemplo, o enfermeiro pode discutir com o psiquiatra se há ou não necessidade de medicação; o generalista pode discutir com a psicóloga se há ou não indicação para o tratamento específico em Saúde Mental.

 Caso se decida pelo encaminhamento à Saúde Mental, seguem-se os próximos passos.

Encaminhamento do paciente à Saúde Mental: próximos passos

 É preciso, inicialmente, avaliar qual a premência desse atendimento: Imediatamente? Dentro de alguns dias ou semanas? E, ainda: em qual serviço o atendimento deve ser feito: na unidade básica, no CAPS? Esse segundo ponto, naturalmente, depende não só das características do caso, mas dos recursos com que conta o município.

 Avaliou-se, pois, quando e onde o usuário deve ser atendido. O próximo passo é encaminhá-lo para a equipe de Saúde Mental que o irá acompanhar. Esse encaminhamento deve ser feito, sempre que possível, por meio de contato pessoal ou de telefonema; além disso, é sempre necessário um relatório especificando por que e para quando se solicita o atendimento.

 Chegando à equipe de Saúde Mental, esteja ela na unidade básica, no CAPS, no ambulatório especializado, etc, o paciente será atendido por um profissional de nível superior desta equipe. Independentemente de sua formação – psicólogo, psiquiatra, assistente social, etc – este será o técnico de referência8 do paciente. A expressão “técnico de referência”, utilizada em muitos CAPS, parece adequada para denominar o profissional que exerce as atribuições definidas neste parágrafo; portanto, será utilizada nesse sentido nessa Linha-Guia. A função do técnico de referência será mais bem especificada em 8.2 O projeto terapeûtico: a direção do tratamento.

 É da alçada do técnico de referência estabelecer e sustentar o vínculo com o paciente, traçar as linhas de seu projeto terapêutico individual, definir com ele a freqüência dos atendimentos e do comparecimento ao serviço, fazer os contatos com a família, e com outras pessoas do seu espaço social, sempre quando necessário.

 Os recursos terapêuticos indicados pelo técnico de referência podem também ser disponibilizados por meio de outros profissionais, como: prescrição médica para o uso de medicamentos, oficinas de arte conduzidas por agentes culturais, etc. Pode ainda haver dificuldades que requerem uma discussão de caso com os colegas da equipe ou a supervisão de um técnico mais experiente. O importante é que esses recursos não sejam utilizados de forma isolada, e sim façam parte do projeto terapêutico conduzido pelo técnico de referência, contribuindo assim para a melhora do usuário.

 Num determinado momento do tratamento, pode ser necessária a transferência do usuário para um serviço mais adequado ao seu caso: por exemplo, um paciente até então acompanhado na unidade básica entra em uma crise que requer cuidados intensivos no CAPS; ou, pelo contrário, um outro, seguido no CAPS, já se encontra em condições de ser atendido na unidade básica. Também nesses casos, o encaminhamento deve ser feito de forma verbal ou por escrito, evitando a perda dos avanços obtidos até então.

 Não se deve perder de vista que o paciente em atendimento pela equipe de Saúde Mental, seja no CAPS ou na unidade básica freqüentemente se beneficia da utilização simultânea de um outro tipo de equipamento, ou da realização de atividades que o ajudem na reabilitação psicossocial. Por exemplo, freqüentar um Centro de Convivência, participar de um Núcleo de Produção Solidária, atuar numa Associação de Usuários e de Familiares de Saúde Mental, e assim por diante. A equipe de Saúde Mental, portanto, deve reconhecer a importância desses recursos, promovendo sua criação e incentivando os usuários a procurá-los.

Linha Guia de Saúde Mental

Atenção a Jovens Que Tentam Suicídio

É Possível Prevenir

Este texto se constitui em três partes. Na primeira, contextualiza-se o suicídio no interior do conceito de violência e no campo da saúde; apresenta-se breve reflexão sobre o fenômeno do suicídio e das tentativas e os fatores de risco a eles associados. Em segundo lugar, relata-se brevemente a implantação de um núcleo de atendimento. E em terceiro lugar, descrevem-se algumas recomendações a propósito da necessidade de atendimento especializado e específico às vítimas de tentativas e a suas famílias.
Entre as violências, incluem-se o suicídio e suas tentativas. A Organização Mundial de Saúde declarou a violência como um dos principais problemas mundiais de saúde pública e recomendou aos Países Membros que implantassem ações de prevenção, intervenção e monitoramento nas populações de risco, capacitação de profissionais de saúde e desenvolvimento de estudos e pesquisas, que reforçassem as políticas locais, regionais e nacionais (OMS, 2002). Em 2000, a taxa de mortalidade por suicídio no mundo todo, foi de 14,5 em cada 100 mil pessoas, sendo a quarta maior causa de morte em pessoas com idade entre 15 e 44 anos. Embora os maiores índices continuem sendo na população idosa, as taxas na população jovem vêm aumentando em todo o mundo (OMS, 2002). Os dados relacionados a esse fenômeno são reconhecidamente subestimados, embora sejam mais precisos do que os que dizem respeito às tentativas.
A OMS também recomenda cautela nos estudos comparativos entre países, regiões ou cidades, por causa da diversidade das fontes e da qualidade dos sistemas de informação utilizados. As principais fontes de informações para suicídios são as declarações de óbitos, os boletins de emergência, prontuários, os registros de ocorrência policial, os laudos e estudos toxicológicos dos Institutos de Medicina Legal (Lóes, 1998). A consulta a mais de uma fonte pode ampliar o número de casos conhecidos. O suicídio é um fenômeno violento e complexo e merece uma ampla discussão na sociedade. Apresenta especificidades que permitem o desenvolvimento de medidas favoráveis a uma política de prevenção (proibição de determinados meios, melhoria da assistência médica, atenção a grupos vulneráveis, por exemplo).
Suicídios e tentativas podem ser compreendidos como fenômenos distintos e ocorrem diferentemente entre os gêneros. As maiores taxas de suicídios encontram-se entre os homens, e as de tentativas, entre as mulheres (OMS, 2002). Estas diferenças exigem abordagens distintas do problema.
Os fatores de risco diferem entre grupos da população. Na população jovem predominam situações de stress ambiental (rompimento com namorados ou amigos, problemas na escola, conflitos familiares, dentre outros). Estima-se que ocorram cerca de 100 a 200 tentativas por cada suicídio entre jovens (AAS, 2004), enquanto na população geral estima-se a ocorrência de 10 a 40 tentativas (OMS, 2002). Os fatores de risco mais freqüentemente estudados são: história de tentativas anteriores, dependência de álcool e de drogas ilícitas, história de suicídios na família, transtornos mentais (depressão e esquizofrenia) e consumo ou dependência de medicamentos psicoativos.
Os dados preliminares e ainda não conclusivos de um levantamento realizado pelo Núcleo de Atenção ao Suicídio da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, referentes a 214 casos notificados de tentativas, entre agosto de 2000 e agosto de 2003, em onze unidades de saúde deste município, incluindo dois hospitais gerais, mostrou o predomínio de tentativas no gênero feminino (67,3%) em relação ao masculino (32,7%). Sessenta por cento das notificações foi de indivíduos até 34 anos de idade, sendo que a incidência predominou na faixa de 15 a 24 anos (30,4%) e foi igualmente distribuída entre ambos os sexos. Entre os métodos utilizados, nesta mesma amostra, foi encontrada uma freqüência de 68% de casos de intoxicação exógena e 16% de queimaduras por fogo, embora os dois hospitais notificadores fossem centros de referência para grandes queimados o que pode explicar o alto percentual de registros de tentativas por queimaduras. Do conjunto de fatores de risco foram encontrados, pela ordem: 39% de tentativas anteriores, 15% de uso regular de medicamentos psicoativos, 15% de dependência ao álcool, 8% de história de suicídio em família e 8% de dependência de drogas ilícitas. Entre os motivos alegados, os conflitos familiares foram mencionados por 37% dos pacientes, sintomas de depressão e solidão por 14%, separação amorosa por 13%, doenças psiquiátricas e alcoolismo por 12% e problemas no trabalho e desemprego por 10%.

O suicídio de jovens

Quando ocorre uma tentativa ou um suicídio entre jovens, várias questões são levantadas e nunca se encontra uma resposta única. A compreensão dos estudiosos é que se pode tentar entender as circunstâncias dos fatos, as crises vivenciadas pelo individuo e sua família, a dinâmica funcional do meio familiar, os sentimentos envolvidos e a influência e peso de fatores ambientais. Isso porque o suicídio ocorre num ambiente, que pode ser a família, a escola, o lugar de trabalho. Ele não acontece fora de um sistema social, ainda que os indivíduos pareçam estar isolados da sociedade, queixem-se de isolamento e a solidão apareça e seja freqüentemente referida por eles. A partir da construção de narrativas sobre o evento e suas circunstâncias ampliam-se as chances de uma intervenção mais eficaz. Este é um tipo de abordagem fundamental para o processo de mudança na forma como o paciente interage com o seu ambiente.
A discussão do suicídio de jovens não é nova, já tendo sido feita no clássico trabalho de Emile Durkheim (1951), publicado em 1897, O Suicídio: um Estudo Sociológico, que ainda hoje constitui uma referência para os pesquisadores do tema. Neste estudo ele observou, na Europa há mais de cem anos atrás, como o suicídio entre jovens adolescentes tinha características diferentes das que aconteciam em indivíduos de outras faixas etárias. Em seu trabalho, Durkheim entendeu que a coesão social é um fator importantíssimo quando se analisa a taxa de suicídio numa sociedade. Além desse elemento central, evidenciou que a estrutura familiar, o estado civil, o gênero do cônjuge e número de filhos são importantes variáveis a serem observadas nos estudos do suicídio.
O conceito de coesão social está associado à questão relacional, ao comportamento social, aos costumes e às opiniões. A proposição de que a proteção contra o suicídio aumenta com a densidade demográfica da família também foi postulada por Durkheim em vários momentos de sua obra. O conceito de densidade familiar também elaborado por esse importante sociólogo diz respeito às interações psicossociais e às dificuldades metodológicas de delimitação funcional de limites e fronteiras nos sistemas sociais. A incorporação do conceito de rede social na prática clínica expande a capacidade descritiva, explicativa e terapêutica das intervenções em favor dos que tentam suicídio (Sluzki, 1997).
Apresentam-se algumas características gerais de famílias de jovens que tentaram o suicídio, elaboradas a partir de uma revisão bibliográfica realizada por Barry Wagner(1997), tomando por base pesquisas dos últimos 20 anos. Estas balizas foram construídas a partir do campo da comunicação intrafamíliar. São elas:

_ ausência de comunicação direta;
_ predomínio da comunicação indireta;
_ fuga da argumentação;
_ indiferença entre uns e outros;
_ indiferença às intenções suicidas da pessoa que fala ou procede nesse sentido;
_ alto grau de segredamento dentro da família;
_ desencorajamento em expressar emoções;
_ fortes sentimentos de hostilidade dentro da família.

As dificuldades de comunicação entre os membros diminuem as possibilidades das famílias de utilizarem suas habilidades de constituir estruturas mais flexíveis e de ter uma postura voltada para a superação dos problemas. Impede-as de buscar as melhores respostas diante das mudanças do cotidiano e das relações, potencializando os níveis de tensão e de crises. Cobb et al (1996), observaram estas estruturas familiares no seu estudo com adolescentes latino-americanos imigrantes nos Estados Unidos.
Nos anos 70, a principal abordagem em voga nos Estados Unidos e estendendo-se por outros países de sua influência, em torno do suicídio, vinculava esse fenômeno à depressão (entendida, em linhas muito gerais, como a raiva voltada contra si mesmo), que, em sua expressão exacerbada levaria à autodestruição. Ao mesmo tempo, os estudiosos e profissionais afirmavam que a origem das alterações emocionais deveria ser buscada nos contextos inter-relacionais.
Dentro deste marco referencial, Shneidman (1980) descreveu um tipo de suicídio ao qual chamou "diádico", ou seja, aquele no qual a morte se relaciona primariamente com desejos e necessidades profundas e insatisfeitas vinculadas ao parceiro significativo na vida da vítima. Estes suicídios seriam principalmente sociais e relacionais. Wenz (1978), após uma investigação com adolescentes com risco de suicídio concluiu que, indiferentemente de que geração for, todos os membros de uma família estão envolvidos no processo que leva um ou mais dos seus membros a cometer atos suicidas. As tentativas de suicídio por adolescentes podem ser vistas como uma forma extrema de reação diante da anomia familiar. Esses comportamentos são sintoma de um processo que envolve toda a família.
Vários estudos apontam uma continuidade entre tentativas e suicídios, aumentando o risco de adolescentes realizarem o suicídio a cada tentativa (Brent et al,1996). Além da reincidência por parte de um indivíduo, em algumas famílias a repetição se dá através de vários de seus membros (Landau-Stanton & Stanton,1988; Kunstmann,1995). Observamse, na clínica, casos em que várias tentativas passam a fazer parte da dinâmica funcional das famílias. A diversidade de cenários implica num conhecimento mais circunstanciado de cada caso e em intervenções distintas em relação ao atendimento de cada jovem e de cada família.
É dentro das perspectivas citadas acima que se constituiu uma experiência de intervenção voltada para jovens, desenvolvida por uma equipe de profissionais de saúde mental, na cidade do Rio de Janeiro.

O Projeto do Núcleo de Atenção ao Suicídio

O Núcleo de Atenção ao Suicídio é um projeto experimental de prevenção que tem por objetivo específico a atenção aos casos de tentativas de suicídio na população jovem. Foi concebido em 1999, na Coordenação de Saúde Mental da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e implantado no Instituto Philippe Pinel, em 2001. Um grande obstáculo enfrentado por todos que lidam com esta questão é a quantidade de preconceitos acumulados durante décadas, por leigos e profissionais de saúde. Este obstáculo influenciou que a instalação deste serviço fosse feita num hospital psiquiátrico, ainda que levantamentos realizados e publicados apontem que apenas cerca de 15% a 20% dos casos de suicídio sejam cometidos por pacientes psiquiátricos. A maioria dos eventos ocorre com indivíduos sem história psiquiátrica e, por causa disso, houve resistência por parte de muitos usuários do serviço de acorrerem a um hospital psiquiátrico, um hospital para “malucos”, no senso comum. “Eu não queria vir para cá porque eu não sou maluco”, tem sido a frase repetida por alguns pacientes encaminhados para o serviço.
Além do imaginário sobre a impropriedade do local há outro desafio, este muito mais difícil de ser enfrentado: convencer os profissionais de saúde e os gestores da necessidade de uma atenção especializada dos que tentam suicídio. Porque uma atenção diferenciada para essas pessoas? Vários motivos justificam a ação:

_ em primeiro lugar, uma tentativa de suicídio é realizada por alguém em sofrimento intenso em risco de vida, e, portanto, deve merecer atenção cuidadosa e imediata. Considerando-se que a tentativa é uma forma de comunicação de sofrimento psíquico, a não disponibilização de um cuidado especial pode trazer conseqüências trágicas.
_ Em segundo lugar, porque os profissionais de saúde nos serviços ambulatoriais gerais não estão adequadamente capacitados para este tipo de atendimento. Muitos, inclusive os da área de saúde mental comentam que não se sentem capacitados para lidar com as questões trazidas pelo fenômeno do suicídio.
_ Em terceiro lugar, está provado, como já foi dito, que pelos mais diferentes fatores (depressão, dependência química, transtornos esquizofrênicos, suicídio em família, e demais) cerca de 30 a 40% dos indivíduos fazem novas tentativas num período de seis meses a um ano subseqüente à última ocorrência. Este é o elemento de risco mais previsível entre todos.

O serviço de atenção do Núcleo inicia-se pelos Grupos de Recepção. Eles funcionam uma vez por semana, são abertos e oferecem um contrato de atendimento de até dez sessões. As pessoas que necessitam de outros tipos de intervenção como psicoterapia individual ou grupal são encaminhadas para a rede de atendimento. Durante a participação no grupo se a equipe avaliava a necessidade de uma intervenção familiar, propõe esta opção à família.
A equipe de atendimento constitui-se de dois terapeutas em trabalho de grupo: um médico ou psicólogo com especialização em terapia de família e um outro técnico de saúde, médico ou psicólogo. Às vezes, por questões de indisponibilidade, as sessões são conduzidas por um técnico apenas. A equipe conta com um psiquiatra na equipe e sua participação é muito importante, pois contribui, também, para elucidar o diagnóstico de pacientes psiquiátricos e para o acompanhamento medicamentoso.
Quando o serviço se iniciou, a grande maioria dos pacientes era proveniente do Hospital Municipal Souza Aguiar, o maior hospital de emergência da cidade do Rio de Janeiro. Em 2000, a Coordenação de Saúde Mental, em parceria com as equipes do Serviço de Saúde Mental e do Centro de Tratamento de Queimados daquele hospital, havia feito uma sensibilização para o diagnóstico do suicídio e das tentativas. Logo após foi feita uma capacitação para profissionais de saúde voltada para a compreensão do tema e todo o manejo dos casos, o que permitiu estreitar parceria entre o Núcleo e aquela instituição.
Posteriormente, outras unidades de saúde do município foram se incorporando ao trabalho. O trabalho de parceria entre instituições mostrou-se fundamental para a construção de uma Rede de Atenção ao Suicídio. Como o Núcleo de Atenção ao Suicídio constitui-se como um projeto experimental, a construção da assistência clínica também implicou no desenvolvimento de novas formas de atendimento. Os Grupos de Recepção, desde a sua criação, passaram por várias mudanças visando adaptarem-se à clientela e às demandas clínicas. Se o objetivo principal da assistência é evitar uma nova tentativa de suicídio tornou-se imperativo construir dispositivos clínicos adequados a esse escopo.
O Grupo de Recepção é o espaço de acolhimento de pacientes em situações de crise e de intenso sofrimento psíquico. Os pacientes que tentam o suicídio e estão num processo de crise necessitam de uma atenção imediata visando a interromper o processo. Não se trabalha com a idéia de indivíduo suicida. Essa expressão, além de não ter nenhuma utilidade, contribui para a construção de um rótulo que dificulta as possibilidades de mudanças. As tentativas de suicídio devem ser vistas como formas de comunicação de sofrimentos, geralmente dirigidas às pessoas mais próximas na medida em que esses indivíduos estão inseridos num contexto conjugal, familiar, laborativo ou de qualquer outra rede social. Por isso, a abordagem clínica considerada mais apropriada é a que se ampara na teoria sistêmica construtivista. Até o segundo semestre de 2002, quando foi feita uma avaliação do serviço, 40 pacientes passaram pelo atendimento dos Grupos de Recepção. Na medida em que foram acompanhados, observou-se um único caso de reincidência que não foi fatal.

Conclusões

A experiência deste serviço tem sido bastante rica para toda a equipe, produzindo reações distintas para cada uma das pessoas que dele tem participado, apesar das dificuldades operacionais que sempre ocorrem em ações semelhantes. Em setembro de 2002, o Núcleo organizou, em parceria com a Coordenação de Saúde Mental da SMS do Rio de Janeiro e o Ministério da Saúde, uma oficina que produziu em seu relatório final as seguintes propostas de ação para prevenção do suicídio:

_ Apoiar a implantação e a implementação de Núcleos ou Centros de Prevenção;
_ Incentivar a implantação de uma Rede Nacional de Prevenção ao Suicídio, incluindo-se organizações governamentais e não-governamentais, trabalhadores da saúde e usuários dos serviços.
_ Criar uma sistemática para o atendimento dos casos de tentativas nos diferentes dispositivos de atenção.
_ Dar ênfase aos atendimentos breves, em grupos, ao fortalecimento e à ampliação das redes sociais dos indivíduos e ao monitoramento com calendário mínimo de telefonemas ou consultas até o período de um ano.
_ Instituir a atenção ao suicídio nos diversos dispositivos de assistência à saúde, buscando o aumento da resolutividade em hospitais gerais, hospitais psiquiátricos, postos e centros de saúde e Centros de Atenção Psicossocial –Álcool e Drogas (CAPS-AD) e Infantojuvenil(CAPSI).
_ Estimular na atenção básica, Centros de Atenção Psicossocial e Centros de Cooperativa e Convivência o desenvolvimento de atividades que protejam contra o comportamento suicida, tentando melhorar o suporte familiar e aumentar as oportunidades para criação de laços na comunidade.
_ Realizar a busca ativa nos indivíduos que tentaram suicídio, pelos serviços de vigilância em saúde.
_ Apoiar as iniciativas de regulação dos meios, tais como: controle de armas de fogo, o controle pela fiscalização sanitária de pesticidas e produtos inflamáveis, a redução da quantidade de medicamentos por frasco, a diminuição dos frascos dos produtos inflamáveis.
_ Capacitar os profissionais da atenção básica para o reconhecimento e manejo inicial das situações de risco como a ocorrência de depressão e abuso de substâncias.
_ Capacitar as equipes de saúde mental das unidades de saúde para lidarem com os casos de tentativas de suicídio.
_ Sensibilizar e capacitar os profissionais das emergências para o acolhimento dos casos de tentativas de suicídio e para procederem aos encaminhamentos para os serviços de atendimento.
_ Incorporar o tema nas propostas de educação permanente das equipes do Programa da Saúde da Família.
_ Introduzir a discussão do tema nos cursos das áreas de saúde.
_ Apoiar a implantação de notificações de tentativas de suicídio em áreas estratégicas, levando-se em consideração os recursos locais, com a finalidade de identificar os agravos, as circunstâncias, os métodos, os grupos e fatores de risco.
_ Implantar a vigilância sentinela nos distritos sanitários indígenas especiais, obedecendo-se a estratégias de respeito às culturas.
_ Incentivar e apoiar estudos e pesquisas na área de prevenção do suicídio que busquem compreender com especificidade os fatores de risco.
_ Promover a avaliação de serviços que se implantarem, observando-se a eficácia das estratégias adotadas.
_ Estimular o envolvimento de outros parceiros como escolas, casas de cultura, centros esportivos e associações comunitárias.
_ Estimular dispositivos que promovam a filiação dos indivíduos a grupos sociais geradores de perspectivas de futuro.
_ Cooperar tecnicamente com as organizações da sociedade civil que dão atenção ao problema e suporte às populações mais vulneráveis.
_ Realizar seminários com profissionais da mídia e da saúde, visando à construção de consensos sobre divulgação do tema.
Estas medidas significam um novo horizonte para a atuação e, certamente, a oportunidade para as pessoas que tentam suicídio encontrarem uma interlocução mais qualificada e sensível nos serviços de saúde.

Carlos Felipe D’Oliveira
Médico e Terapeuta de Família, Mestre em Ciências da Saúde pela Fundação Oswaldo Cruz, Especialista em Educação em Saúde pelo NUTES/UFRJ, Assessor da Coordenação da Área Técnica de Saúde Mental do Departamento de Ações Programáticas Estratégicas da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde. carlos.felipe@saude.gov.br

Referências:

· AMERICAN ASSOCIATION OF SUICIDOLOGY. Youth Suicide Fact Sheet, extraído do sítio http://www.suicidology.org, em 26/04/2004.
· BRENT, D.A., BRIDGE, J., JOHNSON, B.A. & CONNOLLY, J. Suicidal behavior runs in families. A controlled family study of adolescent suicide victims. Archives General Psychiatry, l53,1145-1152, 1996.
· COBB, J., DYCHE, L., KORIN, E., IWLER, B. & CANDOTTI, O. Como lograr la participación del adolescente suicida en el tratamiento. Un estudio con adolescentes latinoamericanas inmigrantes en un barrio pobre de Estados Unidos. Sistemas Familiares, 8:9-28, 1996.
· DURKHEIM, E. Suicide: A Study in Sociology. New York: The Free Press, 1951.
· KUNSTMANN, G.G. Violencia y suicidio. In: Violencia en sus distintos ambitos de expression. pp 39-51.Santiago: Dolmen Ediciones-Mundo Abierto, 1995.
· LANDAU-STANTON, J. & STANTON, M.D. El tratamiento de adolescentes suicidas y sus familias – 1ª.parte . Sistemas Familiares. 2,79-90, 1988.
· LÓES, T. M. O método epidemiológico no controle das causas externas. Saúde em Foco, 18: 39-44, 1998.
· ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - Relatório Mundial sobre Violência e Saúde. Genebra:WHO, 2002.
· SLUZKI,C.E. A Rede Social na Prática Sistêmica: Alternativas Terapêuticas. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1997.
· SHNEIDMAN,E.S. Suicide. In E.S.SHNEIDMAN(ed). Death: Current perspectives. pp. 416-434. Palo Alto, CA: Mayfield Publishing Company, 1980.
· WAGNER, B.M. Family risk factors for child and adolescent suicidal behavior. Psychological Bulletin, 121(2):246-298, 1997.
· WENZ, F.V. Economic status, family anomie, and adolescent suicide potential. The Journal of Psichology, 98: 45-47, 1978.

Acolhimento

Aqui vamos tratar de algumas noções que fazem parte daquilo que o médico sanitarista Emerson Merhy chama de “dimensão cuidadora na produção da saúde”. Essas noções nos mostram que a organização da assistência não se reduz a aspectos administrativos: a lógica da efetivação do SUS depende da forma de conceber e de prestar cuidados à população.
Não há formas de acolhimento, de vínculo, de atuação em equipe, etc, que sejam específicas da Saúde Mental. Esses cuidados se aplicam ao portador de sofrimento mental como a qualquer outro usuário da Saúde. Contudo, como envolvem questões relativas à subjetividade, a Saúde Mental pode trazer uma contribuição interessante, por meio daquilo que aprendeu nesse campo ao longo do seu próprio trabalho.
Além disso, quando necessário, acrescentaremos a cada um dos conceitos deste capítulo algumas particularidades da sua aplicação aos portadores de sofrimento mental.

O ACOLHIMENTO

A Noção de Acolhimento

Em todos os níveis da assistência, o acolhimento, certamente, é a dimensão primeira. Do porteiro ao motorista, do auxiliar administrativo ao funcionário da limpeza, da equipe técnica, enfim de todos que participam do processo de trabalho em um serviço de Saúde, bem acolher é o primeiro e indispensável passo para um atendimento correto e bem sucedido.
O acolhimento não é simplesmente uma questão de escala em que se revezam os profissionais, nem uma maneira mais racional de preencher as agendas. Além disto, e mais do que isto, o acolhimento é a aplicação cotidiana de um princípio fundamental: seja ao pedir a informação mais corriqueira, seja ao trazer a mais fantasiosa expectativa, o usuário, quando nos traz o seu problema, é um cidadão que exerce o direito de dirigir-se a um trabalhador de um serviço público.
Nosso trabalho é acolher essa demanda – ou seja, responder!
Contudo, vejamos bem: o conteúdo da resposta pode ser sim ou não, agora ou depois, aqui ou noutro lugar, comigo ou com outra pessoa. O essencial é que a resposta, seja qual for, parta de uma postura acolhedora da nossa parte diante da demanda do usuário.
Essa postura pode descrever-se assim: “Sim, você está se dirigindo a mim, trabalhador desse serviço público, a respeito de algo que você julga ser um problema de saúde. Seu endereçamento a mim, sendo feito com educação, não me aborrece, nem me assusta: pelo contrário, merece a minha atenção. Isto não significa que eu vou automaticamente fazer o que você me pede: aquilo que uma pessoa solicita pode ser ou não justo, pode ser ou não possível, pode ser ou não necessário. Mas, com certeza, eu vou levar em conta o que você me diz, ao avaliar o que é preciso fazer: ou seja, vou atender à sua demanda de ser escutado”.

Todo este item é uma adaptação do texto Questões do acolhimento: sem medo de responder, extraído do Sirimim, publicação periódica da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, ano II, número 1.

Afinal, diante do apelo que o usuário faz, há várias saídas a pensar e a discutir. O que não se discute é o direito dele de nos procurar, e o nosso compromisso de responder.
Certamente, os usuários de nossos serviços, como qualquer pessoa, às vezes pedem coisas às quais não têm direito: “furar a fila”, por exemplo. Com muita freqüência, reivindicam direitos que não temos como lhes assegurar no momento: por exemplo, um medicamento que está em falta. Muitas vezes, também, trazem-nos problemas que não são estritamente problemas de saúde, mas relacionam-se às suas dificuldades pessoais e sociais.
Assim, acolher não é resolver tudo, nem concordar com qualquer coisa. Porém, diante dessa grande diversidade das demandas à saúde, não se pode meramente dizer: “Não é conosco, não é aqui, não temos tempo”.
Para cada usuário que procura um serviço, deve-se chegar a uma conclusão sobre a conduta a ser tomada: admiti-lo naquele serviço ou encaminhá-lo a outro mais adequado para ele; atendê-lo imediatamente, se o caso é grave, ou marcar um outro horário, se pode esperar. Contudo, a resposta que damos ao usuário, seja ela qual for, costuma ser bem recebida quando se baseia numa escuta atenta e numa avaliação cuidadosa do seu problema.
Concebido dessa forma, o acolhimento não pode ser atribuição exclusiva de uma determinada categoria, e sim um compromisso de todos os trabalhadores do centro de saúde. Não pode ter hora ou dia marcado, porque não é apenas uma etapa de introdução ao serviço: é pano de fundo de todo cuidado à saúde, e postura essencial ao ofício de cuidar.

O Acolhimento em Saúde Mental

As considerações acima valem para todos os usuários de serviços de Saúde. Contudo, vamos examinar agora algumas particularidades do acolhimento aos portadores de sofrimento mental.
Neste caso, temos duas possibilidades: ou a pessoa procura um serviço específico de Saúde Mental, como um CAPS ou CERSAM6; ou chega em serviços de Saúde, como unidades básicas ou centros de saúde7, hospitais gerais, etc.
No primeiro caso, ele será recebido diretamente pela equipe de Saúde Mental, conforme os princípios descritos no item anterior. No segundo caso, surgem algumas questões que se devem discutir.
Com muita freqüência, os portadores de sofrimento mental são vistos nos serviços de Saúde como pessoas “chatas”, difíceis de lidar, e até mesmo perigosas. Nesses casos, há uma tendência para encaminhá-los imediatamente a um técnico de Saúde Mental e/ou a um serviço especializado, antes mesmo de procurar saber o que se passa.

Estamos usando como equivalentes os termos CAPS e CERSAMs. Também estamos usando como equivalentes os termos unidades básicas e centros de saúde.

Certamente, os usuários que necessitam de tratamento por uma equipe de Saúde Mental têm todo direito a recebê-lo. Contudo, justamente para garantir esse direito, vamos antes levantar alguns pontos de reflexão.


Considerações Sobre o Acolhimento

 Alguns usuários de Saúde Mental podem ser “chatos”, como, aliás, qualquer outra pessoa. Mas o trabalhador de Saúde tem de desenvolver um “jeito” de lidar com as “pessoas chatas”, sejam elas portadoras de sofrimento mental ou não. Um pouco de tolerância e um pouco de firmeza costumam resolver essas situações. O que não é correto é encaminhar estas pessoas para a Saúde Mental meramente como forma de passar o problema adiante.

 A não ser que estejam em crise muito grave, os portadores de sofrimento mental são perfeitamente capazes de dizer o que querem – mesmo que, em alguns casos, seja preciso um pouco de paciência para entendê-los. Portanto, se alguém chega a um serviço de Saúde trazendo um problema psíquico, a primeira coisa a fazer é uma avaliação inicial do que se trata: é uma urgência? Um pedido de esclarecimento? Uma marcação de consulta? Uma receita? A partir daí, o usuário será ou não encaminhado à Saúde Mental, hoje, amanhã, ou daqui a um mês, conforme o resultado da avaliação feita. O que não podemos fazer é deixar de ouvir e de considerar sua demanda inicial, como se deve ouvir a de qualquer outro paciente.

 O fato de que o usuário ou seu familiar chegue ao serviço solicitando atendimento na Saúde Mental não significa que essa seja a melhor opção para ele. Quando alguém traz uma queixa de “depressão”, ou mostra uma receita de medicação psiquiátrica, isto não quer dizer necessariamente que se trate de um portador de sofrimento mental: afinal, muitas pessoas que estão atravessando um momento difícil de suas vidas são equivocadamente diagnosticadas assim. Portanto, não só o acolhimento, mas também o acompanhamento dessas pessoas muitas vezes podem ser feito pelas equipes dos Programas de Saúde da Família.

 Todos os trabalhadores de Saúde devem conhecer o modelo de assistência em Saúde Mental, e os serviços existentes no município: equipes de Saúde Mental nas unidades básicas, CAPS, Centros de Convivência, leitos em hospital geral, etc. Dessa forma, saberão para onde encaminhar o usuário, quando seu caso não puder receber o atendimento adequado no serviço de Saúde em que foi feito o acolhimento.

 De maneira geral, não convém deixar o acolhimento dos portadores de sofrimento mental apenas a cargo da equipe de Saúde Mental, separando-o do acolhimento dos outros usuários. Contudo, deve-se ressaltar: a qualquer momento, o técnico de Saúde Mental pode e deve ser chamado para ajudar a esclarecer uma dúvida, definir um encaminhamento, participar de uma avaliação.

 Naqueles casos em que o acolhimento conclui que o usuário deve ser realmente acompanhado pela equipe de Saúde Mental, há um cuidado importante a tomar: rejeitar o velho critério do agendamento conforme a fila por ordem de chegada. É preciso avaliar não só qual o atendimento necessário, mas, também, o grau e a premência desta necessidade: alguns devem ser atendidos imediatamente, outros podem esperar um dia, uma semana, um mês, conforme o caso. Assim, o trabalho se torna ágil, não gerando “filas de espera” ou agendas lotadas: consegue-se atender a todos, sem sobrecarga para a equipe, nem prejuízo para os usuários.

Linha Guia de Saúde Mental

Usuários Crônicos de Benzodiazepínicos e Antidepressivos

PREVENÇÃO DO USO CRÔNICO

Lembrar sempre o óbvio: um paciente só começa ou continua a usar estes fármacos, a partir do momento em que um médico os prescreveu para ele, ou acatou o pedido de continuidade do usuário que já chegou ao consultório fazendo uso deles.
Estes medicamentos são comumente usados como panacéia universal para problemas e dificuldades que fazem parte da vida humana.
Portanto, só se deve introduzi-los ou mesmo mantê-los quando há real necessidade clínica.
Continuando a prescrever estes fármacos indiscriminadamene, o médico e a equipe de Saúde estão perpetuando um grave problema de Saúde Pública.
Os benzodiazepínicos causam dependência.
Os benzodiazepínicos e os antidepressivos, usados inadequadamente, instalam os usuários na posição de “doentes”, acarretando graves prejuízos subjetivos, sociais e profissionais para suas vidas.
Não devem nunca ser prescritos para resolver a sensação de angústia e impotência do médico, ou causar uma falsa satisfação no paciente.
Só se prescrevem estes medicamentos quando a depressão, a ansiedade, a insônia e outros sintomas forem inabordáveis por outros meios, e verdadeiramente insuportáveis para os paciente.
Caso se opte pela prescrição, esta deve ser precedida e acompanhada pela escuta, estabelecimento do vínculo e responsabilização de cuidados.
Estes fármacos devem ser “receitados com uma mão e retirados com a outra”:
O paciente deve ser prevenido das vantagens limitadas do fármaco, e de suas desvantagens.

Deve estar ciente do caráter temporário do seu uso.
O médico deve planejar de antemão sua estratégia futura de retirada destes fármacos

ABORDAGEM DO USO CRÔNICO

A nossa meta é dupla:

Diminuição gradual da medicação.
Modificação da relação do paciente com os medicamentos, com os médicos e com o serviço de saúde.

Geralmente, estes usuários se acostumaram a ter uma relação mecânica e utilitária com os profissionais e serviços de Saúde: procuram-nos essencialmente em busca de uma receita.
Costuma ser uma grata surpresa para o usuário perceber que o médico pode não ser um mero fornecedor de receitas, mas sim alguém que acolhe, escuta e prescreve corretamente.
Para estabelecer esta relação em novas bases, é inútil interferir de forma apressada e autoritária em prescrições já utilizadas há anos pelo paciente.
As modificações devem ser feitas depois que um vínculo mínimo de confiança for estabelecido.
Importa saber como, quando e por que o paciente começou o uso destes fármacos, sem contentar-se com explicações vagas do tipo “depressão” ou “nervosismo”, e relacionando-o às circunstâncias de sua vida.
O paciente deve ser alertado (mas não ameaçado!) sobre os danos e riscos que o uso prolongado destes medicamentos lhe traz.
Pode-se então obter seu consentimento para iniciar a redução das doses.
Esta redução deve ser feita de forma gradual e progressiva, ao longo de várias consultas.
Em caso de doses abusivas, porém, a intervenção deve ser imediata.
É mais fácil reduzir ou mesmo suspender os antidepressivos (embora muitos pacientes insistam em uma “dose residual” dos mesmos, sobretudo pelo efeito ansiolítico e/ou sedativo).
A redução e suspensão dos benzodiazepínicos é mais difícil, requerendo técnicas do tipo: de 2 cp por dia para 1 ou 1 mais ½ por dia; de 1 numa noite, ½ na subseqüente, novamente 1, novamente ½, etc; depois, ½ à noite; depois, ½ uma noite sim, outra não, etc.
Deve-se ter em mente não o objetivo moral de suspender uma droga, e sim o objetivo clínico de uma vida mais saudável para o paciente.
Por vida mais saudável, entende-se não apenas uma vida mais higiênica (dietas, caminhadas, suspensão de remédios inúteis), mas, sobretudo, com possibilidades e horizontes maiores.
Um “projeto de vida” falta à maioria destes usuários. Podemos ajudá-los nesta construção.
A vinculação com o médico ou enfermeiro da equipe do PSF, e o atendimento individual, são importantes neste processo. Contudo, quando nos limitamos a isto, continuamos a medicalizar os problemas destes usuários.
É indispensável, portanto, reconstruir com eles um lugar na comunidade, que não seja o do “doente” ou do “afastado do INSS”.
As atividades coletivas são fundamentais neste processo, “saindo da rotina” da unidade básica.
Estas atividades não devem ter caráter essencialmente pedagógico ou informativo, e sim propiciar a criação de laços entre usuários e equipe, entre os próprios usuários, e principalmente, entre usuários e comunidade.

SUGESTÕES:

· Grupos de discussão sobre o uso destes fármacos, em que as pessoas possam trocar experiências a respeito.
· Atividades culturais (promoção de debates, filmes, palestras, etc, que digam respeito sobretudo à condição da mulher).
· Atividades de lazer (passeios, caminhadas, festas, lanches, etc).
· Parcerias intersetoriais.

Não têm como objetivo “mandar embora” o usuário do centro de saúde, e sim, descobrir e construir com ele outros lugares mais interessantes e saudáveis para freqüentar.
Procuramos, assim, fazer daqueles pacientes “que não saem do centro de saúde”, sem saber bem o que querem ali, usuários solidários, respeitando horários e prioridades, bem vinculados às suas equipes e aos tratamentos e atividades propostos - que incentivam em suas vidas a dimensão do futuro.

Linha Guia de Saúde Mental

Saúde Mental - Atenção Básica

A Política Nacional de Saúde Mental propõe que as práticas de saúde mental na atenção básica/saúde da família devam ser substitutivas ao modelo tradicional e não medicalizantes ou produtoras da psiquiatrização e psicologização do sujeito e de suas necessidades. Por isso, é necessária a articulação da rede de cuidados, tendo como objetivo a integralidade do sujeito, constituindo um processo de trabalho voltado para as necessidades singulares e sociais e não somente para as demandas. Considera-se que a atenção básica/saúde da família é a porta de entrada preferencial de todo o Sistema de Saúde, inclusive no que diz respeito às necessidades de saúde mental dos usuários. Busca-se resgatar a singularidade de cada usuário, investindo no seu comprometimento com o tratamento, apostando em seu protagonismo, tentando romper com a lógica de que a doença é sua identidade e de que a medicação é a ‘única’ responsável pelas melhoras; investir nas suas potencialidades; auxiliar na formação de laços sociais e apostar na força do território como alternativa para a reabilitação social. Dessa forma, há uma convergência de princípios entre a saúde mental e a atenção básica. Para que a saúde mental aconteça de fato na atenção básica é necessário que os princípios do SUS se transformem em prática cotidiana. Podemos sintetizar como princípios fundamentais da articulação entre saúde mental e atenção básica/saúde da família: promoção da saúde; território; acolhimento, vínculo e responsabilização; integralidade; intersetorialidade; multiprofissionalidade; organização da atenção à saúde em rede; desinstitucionalização; reabilitação psicossocial; participação da comunidade; promoção da cidadania dos usuários. Na articulação entre a saúde mental e a atenção básica o apoio matricial constitui um arranjo organizacional que visa ações conjuntas. Nesse arranjo, o profissional da saúde mental responsável pelo apoio participa de reuniões de planejamento das equipes de ESF, realiza ações de supervisão, discussão de casos, atendimento compartilhado e atendimento específico, além de participar das iniciativas de capacitação. Esse compartilhamento se produz em forma de co-responsabilização pelos casos, que pode se efetivar por meio de discussões conjuntas, intervenções junto às famílias e comunidades. Uma forma de implementar o apoio matricial é através dos NASF (Núcleo de Apoio à saúde da Família). Desde janeiro de 2008 há regulamentação para a formação destas equipes, com recomendação explícita de que cada NASF conte com pelo menos um profissional de saúde mental. A mudança do modelo de atenção à saúde mental dentro do SUS é direcionada para a ampliação e qualificação do cuidado nos serviços comunitários, com base no território. Trata-se de uma mudança na concepção e na forma de como deve se dar o cuidado: o mais próximo da rede familiar, social e cultural do paciente, para que seja possível a retomada de sua história de vida e de seu processo de adoecimento. Aliado a isto adota-se a concepção de que a produção de saúde é também produção de sujeitos. Os saberes e práticas não somente técnicos devem se articular à construção de um processo de valorização da subjetividade, onde os serviços de saúde possam se tornar mais acolhedores, com possibilidades de criação de vínculos. Existe um componente de sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer doença, às vezes atuando como entrave à adesão a práticas de promoção da saúde ou de vida mais saudáveis. Poderíamos dizer que todo problema de saúde é também – e sempre – mental, e que toda saúde mental é também – e sempre – produção de saúde. Nesse sentido, é sempre importante e necessária a articulação da saúde mental com a atenção básica/saúde da família.

Coordenação Nacional de Saúde Mental – Ministério da Saúde