Os Desafios da Implementação da Atenção Básica em Saúde Mental

Roberto Mardem Soares Farias
Médico e Secretário de Saúde do Município de Sumaré, representou no evento a Diretoria do Conselho dos Secretários Municipais de Saúde-COSEMS

Sou secretário de Saúde, vivi muito essa experiência apresentada pela Carolina Sombini em Campinas e digo que sou um secretário que gosta muito da área de Saúde Mental. Com a Carolina, a Florianita Campos, a Stellamaris Pinheiro, a Susana Robortella, ou eu odiaria a área ou a adoraria. Acabei adorando. E não é só por isso, é porque se trata de fato de uma "área do nosso ponto de vista, nós que não somos especialistas na área de Saúde Mental como gestores “ absolutamente estratégica. Isto é, um bom gestor deveria beber desses conceitos para fazer uma gestão adequada ao seu modelo de assistência.

A área de Saúde Mental é estratégica. Nós, médicos, auxiliares de enfermagem, profissionais de Saúde, enfrentamos no cotidiano, eu diria, de 30% a 40% do que a gente atende. Uma forte questão é a emocional; nos envolvemos de uma maneira bastante forte, bastante intensa, sendo que a nossa formação é fragilíssima, a universidade ainda não sabe lidar com isso.

Acredito que cada vez mais isso vai ser assim, a vida está muito ruim, muito inadequada para as pessoas. Tanto é que cada vez mais aparece a questão da violência, entre outras. E também, fora essa questão da intensidade, do sofrimento mental em nossas vidas, há a questão de como alguns conceitos foram pensados dentro da Saúde Mental. O próprio PSF tem bebido deles: a questão dos Projetos Terapêuticos, do Matriciamento etc.

São conceitos que aprendemos em Saúde Mental (pelo menos em Campinas foi assim) e que têm sido utilizados para construções em outras áreas. Por isso, sinto-me bastante devedor dessa área; daí, gostar bastante disso. Vivemos muito intensamente essa situação em Campinas. Estou na Saúde Pública há 25 anos, 25 anos vivendo a experiência de Campinas e passando por tudo isso que a Carolina descreveu.

Como curiosidade: desde a época em que se começou a falar de Saúde Mental (há 15 anos, em Campinas), briguei muito para que se incluísse Saúde Mental nas unidades. E depois briguei para que a tirassem. O que aconteceu? Eu me lembro de umas histórias fantásticas: tínhamos uma psicóloga na Unidade em que eu era gerente. A agenda dela lotava rapidamente, e com o que a gente chamava de “besteira?. A “besteira” que qualquer um poderia resolver estava colocada na agenda de um profissional com essa competência, com essa capacidade.

Lembro-me de uma mulher cujo cachorrinho morreu e constava lá na agenda da psicóloga: ?ficou triste, porque ele morreu?. Falo sobre essas coisas porque elas estavam lá na agenda dela, quando poderiam estar na agenda de outro profissional. As questões sobre a dificuldade de aprendizado lotavam a agenda, lotavam. Assim, o paciente que, de fato, precisava do apoio de um especialista não entrava no serviço, estava absolutamente impedido de entrar, porque essas coisas tomavam conta da agenda.

Para esta conversa, resolvi pensar mais na questão do NASF, até porque Sumaré foi dos municípios, junto com Amparo, que primeiro criou o NASF no estado de São Paulo. Nosso NASF está funcionando há cinco meses, desde abril.

Eu já havia tido uma experiência em matriciamento em Sumaré e aprendido na fonte de Campinas, o que me ajudou bastante na constituição do NASF. Então, quis refletir sobre o NASF de Sumaré, como ele está atuando etc.

Esse material foi preparado para fazer as oficinas de implantação do NASF. É de cinco ou seis meses atrás, mas estava dando uma olhada, ainda está atual, dá para discutirmos em cima dessas questões.

Entremos nisso: a atribuição do NASF em Sumaré. Por que coloco a atribuição do NASF em Sumaré? Porque ele tem certas diferenças em relação ao que o Ministério propõe, não muitas, mas algumas. Essas diferenças estão relacionadas com o modelo de assistência de Sumaré, que já englobava a questão do matriciamento em Saúde Mental há dois anos, pelo menos, e é óbvio que isso deveria ser incorporado à experiência que estamos implantando. Então, há muitas coisas que são iguais às do Ministério e outras que são diferentes. E é obvio que, quando falo de NASF, vale para todos, inclusive para o psicólogo. Trabalho, no nosso NASF, com o psicólogo como o profissional da Saúde Mental.

Assim, um dos papéis do NASF é contribuir com as equipes, as comunidades e os Conselhos locais de Saúde nos diagnósticos e na definição das principais necessidades de saúde do cidadão de um dado território.

Note-se que o verbo que mais utilizamos é cogerir; contribuir, portanto, já colocando algo, partindo do princípio de que o NASF não faz, não executa nada sozinho. No máximo, o que ele faz é e cogestão, coparticipação, isto é, ele contribui.

Isso significa “proibir”, assim entre aspas, porque não gosto da palavra, mas é quase proibido ao NASF atuar no sentido do fazer, do executar. Ele contribui e participa com as equipes no diagnóstico; então, é feito o diagnóstico e o planejamento das ações a serem executadas com base naquele diagnóstico, cada atendimento conjunto.

Isso é uma discussão que existe sempre: fazer ou não o atendimento? Acreditamos que deve ser feito o atendimento conjunto. Há alguns casos que são muito complexos, muito difíceis, mas dos quais a equipe de Saúde da Família daria conta se houvesse capacitação feita em serviço, na forma de Educação Permanente.

E aceitar essa Educação Permanente para fazer capacitação significa fazer junto com quem sabe mais. Isto é, não entender capacitação no sentido de ensinar a fazer, e sim fazer junto, dizer: “Olha, não é tão complexo como parecia” ou “É complexo sim, mas há saídas”. Então, vamos fazer juntos, fazer as visitas domiciliares junto etc.

(...) Assim, um dos papéis do NASF é contribuir com as equipes, comunidades e Conselhos locais de Saúde nos diagnósticos e na definição das principais necessidades de Saúde do cidadão de um dado território.
Mardem Soares Farias

Alguns profissionais marcam atendimentos com o psicólogo ou com outro profissional do NASF. Não deveria ser assim; eles deveriam estar envolvidos num determinado caso que fosse atendido junto com os profissionais de Saúde da Família. São consultas conjuntas, atendimentos conjuntos. Como eu dizia, não para dar conta da demanda...

Isso soa como: “Ah, eu tenho uma demanda muito grande de Saúde Mental. Então vamos marcar um monte de consultas conjuntas que a gente liquida rapidamente isso?. Não, não existe o objetivo de dar conta da demanda, porque isso é um problema da gestão “ contratar mais profissionais. Não sei como é possível dar conta da demanda, mas atender rápido para dar conta não é um problema do profissional.

Então, destaco a consulta conjunta porque já escutei muito “sempre fizemos junto: fazemos mais rápido, damos conta e a fila acaba”. Mas não deve ser assim; o objetivo é ampliar a capacidade do profissional de atender. Essa é apenas uma forma de Educação Permanente que estamos colocando; ou seja, não é para fazer sempre consulta conjunta.

É importante discutir casos demandados pela equipe ou quando se percebe que dada equipe tem um profissional que apresenta dificuldade com determinada situação em particular: oferta versus demanda. Há uma demanda, temos casos e queremos discuti-los, ou percebe-se que se está cuidando mal disso, se está fazendo mal aquilo, por exemplo: trabalhamos na Saúde, onde utilizamos uma tecnologia que é a do trabalho em grupo. Fico-me perguntando: “onde é que nós, profissionais de Saúde ( talvez exceto o pessoal da Saúde Mental ), aprendemos a trabalhar em grupo?” Vejo cada grupo absurdo, que creio que mais atrapalhe do que ajude... venho observando isso. Às vezes, o profissional monta o grupo com boa vontade e crê dominar a técnica e fazer “direitinho”. O profissional que de fato domina a técnica observa de fora, vê que não é de verdade e coloca isso como oferta: ?Olha, você está colocando isso como uma tecnologia importante, e a gente considera que é mesmo, mas desde que feita adequadamente?. Então, vamos fazer capacitações, discussões, Educação Permanente, trabalho em grupo etc.

Quando esse profissional percebe que a situação está inadequada, faz ofertas ? assim como, em outras vezes, ele próprio é o demandado pela equipe que sente dificuldade e que precisa dele. Não estou falando de psicólogos, estou falando da equipe do NASF como um todo devendo realizar capacitações para quem apresentar dificuldade, participar das realizações de projetos terapêuticos singulares, apoiar as equipes e desenvolver projetos de intervenção no território, quer dizer, estamos colocando uma das riquezas da Saúde da Família, esse olhar para a subjetividade das pessoas. Saúde é isso, é fruto da subjetividade, da cultura, do lazer.

Como se inserir no território? Como é essa inserção territorial? (o termo território não diz respeito à questão geográfica, e sim às relações com as pessoas, com as entidades, com o território geográfico em si, com as pontes etc.). Como lidar com as dificuldades do ir e vir que o território às vezes oferece? O importante é, junto com a equipe, pensar projetos de intervenção que considerem esse território tanto como produtor de Saúde, dependendo de como me relaciono com ele, quanto como entidades que estão ali produzindo a doença, e, então, fazer projetos de território que consigam observar e perceber isso.

É preciso contribuir, apoiar e realizar capacitações profissionais para os atendimentos domiciliares ? não somente para atendimentos na Unidade, mas também nos domicílios. Quando falo em contribuir com os agentes comunitários, destaco a questão do agente, porque ele tem um papel estratégico quando pensamos no território como um elemento importante do planejamento, das ações, da execução. Como o agente vive no território, sua ação é bastante estratégica. E como a Saúde Mental pode ir junto com esse profissional? Não só a Saúde Mental, mas também o NASF. Pensando especificamente na Saúde Mental, a equipe deve contribuir para resolver uma série de problemas que ocorrem naquele território. Temos destacado bastante o agente como uma ferramenta muito importante para construir esses projetos terapêuticos singulares, para trazer a família, para ser um apoio importante nos projetos terapêuticos e assim por diante.

Há também os problemas das questões municipais, com as quais o NASF pode contribuir. Existe uma série de programas municipais, como no caso específico de Sumaré, que às vezes se relacionam com a Saúde Mental, e outras vezes com o fisioterapeuta que está lá (no NASF) etc. Como é que esses programas, quase sempre desenhados a partir do nível central, passam a fazer parte da vida das Unidades?

Da mesma maneira, deve-se contribuir e interagir com as equipes, apoiá-las para trazerem esses programas mais gerais para dentro, para fazerem parte da vida da Unidade. E, no nosso caso, trata-se do combate à violência e ao tabagismo, do incentivo ao movimento do corpo, à prevenção da Aids etc. O NASF pode se envolver e trazer essas questões para dentro das equipes.

É fundamental veicular informações que visem à prevenção e minimização de risco, proteção, vulnerabilidade etc., buscando a produção do autocuidado, conceitos da Saúde Mental que os senhores dominam melhor do que eu, isto é, a ideia de que produzir Saúde significa produzir autonomia ? não tenho a menor dúvida a esse respeito.

Há pontos nesse discurso de trabalhar sempre na perspectiva do autocuidado, da autonomia, de tirar a dependência das pessoas do Sistema de Saúde que às vezes me irritam. Por esses dias, estávamos discutindo e pensando em uma estratégia para trazer o pessoal da zona rural, um PSF de zona rural que cuide aproximadamente de 600 pessoas. Como assim, uma estratégia para trazer essas pessoas para dentro da Unidade de Saúde? Pessoas que moram a um ou dois quilômetros de distância? E por que não pensar em uma estratégia para ir até a casa dessas pessoas? ?Ah, mas é longe.? Para vocês, é longe, mas, para eles, é perto? Como é que isso se inverte? Por que não compram uma bicicletinha para ir à casa das pessoas? É tudo plano, bonitinho.

Pensar em uma estratégia para vincular as pessoas das Unidades é, muitas vezes, desvincular produzindo autonomia, ofertando apoio ao autocuidado. Usar a Unidade é de fato necessário. Mas aí os profissionais brigam com os pacientes quando faltam à Unidade, mas, muitas vezes, quando essas pessoas vêm, por uma necessidade urgente, fecham-lhes a porta: são esses os paradoxos.

Sempre que falo dessa questão, lembro-me de uma história: eu era pediatra e fazia a consulta ?bonitinho?, já faz mais de 20 anos. Havia uma mulher que eu "convidava?, através das consultas agendadas, para ir ao Centro de Saúde todo mês. Ela ia sempre, até que um dia sua filha ficou doente. Com uns sete, oito meses, ela teve uma dor de ouvido muito forte à noite. A mãe chegou no posto de Saúde que eu trabalhava “ muito organizado, muito bonitinho” e me disse: ?Doutor, minha filha está com dor de ouvido, dá para o senhor dar uma olhadinha?”, ao que respondi: “Não, porque cai a qualidade: só “dar uma olhadinha” me impede de fazer uma consulta integral: não vou olhá-la “por inteiro” até porque, se fizer isso, vou roubar o tempo do outro paciente que agendou sua consulta, ou seja, vou invadir o tempo do outro. Não tem jeito”.

Ela me perguntou o que fazer e eu lhe disse para ir ao Mário Gatti. “Mas pegar ônibus com esse sol quente?”, ?Sim, pegar um ônibus e ir lá no Mário Gatti”. Bom, ela foi ao Mário Gatti.

No mês seguinte, ela faltou pela primeira vez à consulta, e eu, como bom pediatra que era, de serviço organizado, fui à casa dela saber o motivo de dona Maria não ter ido ao posto. É óbvio que ela não me respondeu com a maneira educada como vou contar o caso; na verdade, me respondeu com várias pedras nas mãos. Mas, em resumo, ela me disse o seguinte: “A única vez que fui ao serviço sem ter sido convidada por vocês, a única, vocês bateram com a porta na minha cara. Das outras, eu fui a seu convite. Convites esses ela também não usou essa expressão “um tanto quanto absurdos, porque você me convida para pesar a minha filha e a põe em uma balança pouco confiável. Eu prefiro pesá-lo em um açougue”.

Levei um susto, pensei que ela ia me chamar de açougueiro, mas não. Não, porque no açougue já havia uma balança eletrônica, que pesava melhor “do que a balança daquele posto de Saúde caindo aos pedaços”, segundo o complemento dela.

Enfim, quantas vezes ficamos no projeto terapêutico tentando vincular o indivíduo em vez de investir em autonomia? Eu sei o quanto é necessário ter cuidado ao buscar a autonomia das pessoas.

Trabalhávamos com o que chamamos de Apoio à Gestão, o que ajudou muito na implantação do NASF. Nós temos uma equipe de profissionais de Apoio à Saúde da Mulher, Saúde da Criança, do Adulto, Emergência, Educação Permanente etc., que fazem uma ponte rápida entre a Unidade de Saúde e o Nível Central da Gestão, ajudando o gerente e as equipes a resolverem questões assistenciais (e, às vezes, até mesmo de gestão) da Unidade.

Portanto, o NASF também tem essa dificuldade. Em nosso Apoio à Gestão, tínhamos um psicólogo que trabalhava com Apoio à Gestão de Saúde Mental. Como é que esse profissional vai interagir com quem está no NASF? Contávamos com um ginecologista, que fazia o Apoio à Atenção à Saúde da Mulher, e com uma enfermeira, que fazia o Apoio à Atenção à Criança, e havia um pediatra no NASF.

Como se dará a interação entre os profissionais que já fazem o Apoio à Gestão e esses outros que, de alguma forma, também o farão? Essa questão ainda está por se resolver. Por enquanto, vemos conflitos entre esses profissionais, entre aquele que está no NASF e aquele que está no Apoio à Gestão. De qualquer modo, esperamos que o NASF contribua para melhorar inclusive a potência desses apoiadores, interagindo com as equipes e ajudando-as a resolver seus problemas, como, por exemplo, as questões de fluxo de encaminhamento, de auxílio à prevenção, da avaliação de desempenho etc.

Temos, na cidade de Sumaré, o que a chamamos de Avaliação de Desempenho das Equipes de Saúde da Família. As equipes têm vencimento fixo e vencimento variável, que é um plus no salário a partir do alcance de metas, avaliadas a cada quatro meses. Assim, o resultado dessa avaliação da Saúde da Família pode chegar a significar quase 50% do salário do indivíduo. Por exemplo, um enfermeiro recebe R$ 2.900,00 por mês, se não me engano. Ele pode ganhar até 50% a mais, ou seja, cerca de R$ 1.400,00. Isso tem um significado muito importante no salário desses profissionais.

A avaliação deve ser feita cuidadosamente e esperamos do NASF que ele contribua também para fazer o apoio, para participar desse momento. Deve-se levar mais em conta o processo do que o resultado nessa avaliação. Digamos, por exemplo, que a meta seja reduzir o câncer de colo uterino e, para isso, é necessário se fazer um determinado número de citologias, e não se consegue, mas se percebe que existe um esforço, uma estratégia para aquilo etc. Não é o resultado final que importa, e sim o processo, a interação com determinado indicador para finalmente atingi-lo. E como se discute muito essa questão do “processo” e processo envolve subjetividade é importante que quem esteja no cotidiano dessas unidades contribua fortemente para a Avaliação de Desempenho.

Portanto, outro papel do NASF (óbvio que isso não está na Portaria do Ministério) é contribuir com o Apoio Gestão na questão da Avaliação do Desempenho, apoiar as equipes para que superem as fragilidades apontadas pela avaliação. Repetindo: nossa Avaliação de Desempenho não tem a função de castigar as pessoas, mas sim de servir de feedback.

Queremos que se alcancem as metas. Resumindo: “Olha, queremos que vocês alcancem os 100%, senão não vamos pagar”. Como queremos que isso se realize, temos de ajudar as pessoas a superarem a fragilidade. Portanto, um dos papéis do NASF é ajudar as equipes a superar essas fragilidades para que, na próxima avaliação, elas consigam alcançar aquilo que não haviam alcançado na anterior. Isso é muito importante; é um trabalho que consideramos estratégico para o NASF, esse apoio para alcançar desempenho.

O segundo ponto seria “Construindo Políticas Públicas de Educação Comprometidas com os Interesses das Classes Populares”. Na condição de psicólogos escolares, somos sim profissionais da educação, e como tal não podemos pensar na psicologia escolar apenas sob seu próprio ponto de vista, mas fazemos parte de uma totalidade e isso implica necessariamente em políticas públicas de educação e é necessário conhecê-las. Ter posição em relação a elas é uma condição fundamental até para orientar a ação da psicologia escolar que acreditamos.

Destaco a Avaliação de Desempenho, porque tem um papel de gestão muito importante; ela praticamente define quais são as contribuições da Unidade, pensa em tantos e tais indicadores para organizar o trabalho nessa direção.

É necessário que haja uma interação muito grande com esses instrumentos da Avaliação de Desempenho. E dentro do próprio NASF deve-se apoiá-los simultaneamente, trabalhando muitas vezes em parceria. Digo ?muitas vezes? porque às vezes esse trabalho é individual. Isso é um problema sério, pois o NASF é um núcleo.

No princípio, a ideia era trabalhar sempre junto, mas há dificuldades, porque existem muitas especificidades relativas ao trabalho do fisioterapeuta, por exemplo, e colocar um psicólogo junto é artificializar o trabalho deles. Podia-se fazer algo mais importante. Existem as especificidades do pediatra; colocar um psicólogo, um fisioterapeuta para trabalhar junto é artificializar, e é desnecessário, significa gastar recurso público à toa. Então, o NASF não deve trabalhar o tempo inteiro junto. Às vezes, o pediatra trabalha isoladamente, o psicólogo trabalha isoladamente etc. Qual deve ser o percentual de “junto?? Não sabemos, mas uma parte do trabalho deve ser em conjunto e a outra deve ser feita isoladamente.

De qualquer modo, é muito importante que esse apoio mútuo entre as duas equipes aconteça, porque eu tenho cá comigo, como gestor de Unidade de Saúde por muitos anos, que o lugar mais fóbico da gestão é a Unidade Básica, não tenho a menor dúvida disso. Não é o lugar que tem mais responsabilidades, mas é o mais fóbico; assusta mais quando se é responsável e se quer fazer bem feito. Quando não se é o responsável, é um lugar bem tranquilo para trabalhar. Mas, do contrário, é fóbico.

E por quê? Porque se luta contra duas adversidades: a primeira está relacionada a uma gestão ainda bastante deficiente, pouco estruturada, com muita falta de recursos; a segunda é por ele ser subfinanciado, isto é, por mais que o gestor se envolva e queira fazer um bom trabalho, sempre vão faltar recursos.

É possível fazer muita coisa com o que se tem, mas sempre vai faltar muito. Há, ainda, a pressão da demanda, que é muito grande. Isso é muito complicado, como mostrei na história da dona Maria: 60% das vezes que o serviço de Saúde é procurado é quando se tem alguma dor, seja física ou emocional. Ou seja, a procura pelo serviço de Saúde não é “dentro das caixinhas”, como a Carolina colocou; é quando eu sinto dor e a minha dor às vezes não se encaixa dentro da caixinha, ela não é”encaixável”.

Lembro-me de outra história. Estava fazendo um estudo sobre PSF, e o que vemos no Brasil ainda é assim: há dois tipos de PSF (o terceiro, que seria, em minha opinião, o ideal, ainda não existe totalmente): aquele que só trabalha com ações programáticas e o que só faz pronto atendimento. São poucos os que conseguiram mesclar as duas coisas: fazer o pronto-atendimento e atender, com ações programáticas, ao indivíduo que chega espontaneamente.

Uma vez, avaliando esses PSFs que só realizam ações programáticas, percebemos que existe uma clientela interna que adora o PSF e outra que está fora, odeia o PSF. “Está fora”, ou seja, dentro dos pronto-socorros. Fui a um pronto-socorro conhecer quem são esses que estão fora. Havia um velhinho para quem eu perguntei: “Onde o senhor mora? Qual é o PSF da sua área? A que distância mora do PSF?”, e ele respondeu: “300 metros, quase em frente”. “E o que o senhor sente?”, perguntei de volta. “Dor, não sei onde”. “Por que o senhor não foi ao PSF?”. Ele me respondeu exatamente assim: “Doutor, porque eu não sou programável”. Levei um susto. “Como assim?”Não sou programável? “Porque o PSF trabalha com um monte de programa e eu não me encaixei em nenhum; infelizmente eu não tenho asma, infelizmente eu não tenho tuberculose, infelizmente eu não estou grávido”. E foi listando uma série de “infelizmente”; não tinha nada daquilo para poder entrar no PSF. “O que eu tenho?, concluiu, “eles não têm em nenhum programa para me atender?. Mas quando ele falou “eu não sou programável”, eu levei um choque; afinal, ele de fato não era programável.

(...) São poucos os que conseguiram mesclar as duas coisas: fazer o pronto-atendimento e atender, com ações programáticas, ao indivíduo que chega espontaneamente.
Roberto Mardem Soares Farias


Quando se trabalha com essas “caixinhas”, imagina-se que todo mundo cabe em um programa desses. Ou seja, estamos em um PSF de má qualidade.

Como eu estava dizendo, é um espaço extremamente fóbico também para quem chega lá e quer contribuir, quer ajudar etc. Está sendo fóbico para o próprio NASF. Chega-se lá e há a pressão; querem transformar o profissional do NASF em um profissional “multiparalelo”: “Olha a sua agenda, você não vai atender? Como é que é isso? Então, vai deixar tudo para mim?”. “Olha, eu tenho um caso de uma criança com tal problema e eu que tenho que resolver. E você, não ganha para isso?”

Mais um parêntese: em Sumaré, o profissional que vai para o NASF ganha uma espécie de progressão na carreira. Ir para o NASF é um progresso na carreira; não é qualquer um que vai, existe um processo seletivo para participar do NASF, isso nós definimos assim e queremos fazer mais. Definimos o nosso plano de carreira e o NASF, como se diz, é uma escala nessa progressão.

O candidato deve deter perfil, atribuições, cumprir essas atribuições. Então, ele ganha mais: um psicólogo ou um fisioterapeuta do NASF ganha 16% a mais do que aquele que está no CAPS, na Atenção Básica etc.

Por ele ganhar mais, quem está na rede quer exigir mais dele também. Então, é um pouco assim: “Você não trabalha. Só eu que tenho que trabalhar?”. Há essa falta de compreensão em relação ao apoio como trabalho, isto é, “ganha mais do que eu e não trabalha”. Sua agenda está ali esperando. Pesa muito para um fisioterapeuta e para um psicólogo, seja por causa das dores crônicas e então “tem de fazer fisioterapia”, seja para o psicólogo: “Há um monte de crianças na fila esperando”, falo principalmente de criança, porque o CAPS em Sumaré atende exclusivamente aos adultos; não há atendimento infantil.

Daí, a importância de esses profissionais se apoiarem do ponto de vista “terapêutico” (dar o ombro para o outro chorar), mas também participarem dos processos, do que o outro está fazendo. Então, se sou pediatra e estou lidando com uma determinada Unidade, por exemplo, com crianças obesas, que contribuição o fisioterapeuta ou o psicólogo podem me dar para eu lidar melhor com esse grupo? É disso que eu estava falando: apoiar-se mutuamente, trabalhar muitas vezes em parceria, particularmente nos projetos que envolvam múltiplas variáveis, como é o caso da obesidade. Realmente há sempre um pedacinho em cada variável que exige saberes multidisciplinares, e esse pode ser foco de atenção desses profissionais.

Aí entra o psicólogo no NASF: mas por que o psicólogo? Em primeiro lugar, como já foi dito, por se tratar de Saúde Mental, há muitos distúrbios emocionais na população. Como dizia o Caetano, ?de perto ninguém é normal?; então, como é que se lida com esse ?anormal? que encontramos o tempo inteiro batendo em nossas portas? Em função disso, segundo alguns estudos, mais de 30% da demanda de uma determinada Unidade de Saúde está relacionada às questões de Saúde Mental. Em segundo lugar, por aquele outro motivo que eu dizia, de como a Saúde Mental pode contribuir com seus conceitos de matriciação, de projetos terapêuticos singulares etc., para a própria constituição de equipes de Saúde da Família. Daí, a importância do profissional de Saúde Mental no NASF, particularmente, do psicólogo. Até por eu ser médico, penso que o médico tem um grande defeito em sua formação: ele não é formado para cuidar, ele é formado para curar, medicar. Certo?

Do meu ponto de vista, isso é um problema, porque, para trabalhar com essa concepção de autonomia que a Carolina estava colocando da “desmedicalização”, da “não psicologizaçã”, não “psiquiatrização dos problemas cotidianos “, coloca-se um indivíduo cuja formação é exatamente na outra direção. Creio que isso mais atrapalha do que ajuda.

Nós não queremos, portanto, um psiquiatra em nosso NASF. É um espaço da Saúde Mental que estamos deixando nas mãos ou de um terapeuta ocupacional ou de um psicólogo, e não de um psiquiatra. Não é um espaço que abrimos para o psiquiatra, pelo menos não nesse momento. Quem sabe, no futuro.

Sobre o psicólogo, tínhamos dito que ele deve ajudar as equipes a trabalhar com esses grupos que consideramos prioritários, e não com a pessoa cujo cachorrinho morreu e ficou triste. A minha cachorrinha também morreu e eu também fiquei muito triste, mas não entendo que essa clientela seja tão prioritária como os egressos de manicômios, pacientes acompanhados em CAPS, usuários de álcool e drogas, vítimas de violência etc.

Os que estão mais próximos do PSF são aqueles casos menos graves, mas não menos importantes: o deprimido, o poliqueixoso, aquela criança que apresenta distúrbio de comportamento, déficit de aprendizagem etc., pessoas que estão ali na nossa porta e ainda sabemos lidar pouco com isso. Eu diria que não é para “psicologizá-los”, e sim despsicologizá-los.

Por exemplo, quando se trata de um caso de déficit de aprendizagem, por que eu defendo que deve haver uma interação com esse tema? Porque os próprios professores são os primeiros a dizer que a criança é “maluquinha” e, por isso, ela não aprende. E já mandam para nós com esse “encaminhamento para o psicólogo ou psiquiatra”, ou seja, já vem com o diagnóstico carimbado: “Essa criança precisa de um psicólogo”. E o pediatra malformado também acredita nisso, e isso vira um círculo vicioso. Reforça-se para a mãe que o filho dela é de fato um maluquinho que precisa da ajuda desses profissionais.

Esses temas de baixo, esses que eu estou chamando de “outros”, precisam ser tratados mais pela perspectiva de “desmedicalização” e “despsicologização” do que o contrário. Como, então, tratar dessas questões? Por exemplo, os poliqueixosos, como é que o pessoal cuida deles? A dona Maria, que chega ao Centro de Saúde reclamando o tempo inteiro de alguma dor, vai receber, sem dúvida, também um projeto terapêutico.

Partimos do princípio de que o NASF deve contribuir para o cuidado desses casos, é obvio que o papel principal é o do psicólogo, mas não deve ser somente dele, eu estou destacando o psicólogo pelo o fato de ele estar no campo da Saúde Mental. Acho que isso pode ser lido para qualquer outro profissional que faça parte do NASF.

Como fazer? Como se dá esse cotidiano? Qual é a receitinha que todo mundo sempre pede: “O que eu vou fazer lá mesmo?” Se tem uma receita, é o atendimento conjunto (já destaquei isso), é a discussão de casos na reunião da equipe, para a qual deve-se trazer o caso completo: vamos discutir o caso, o que deveria ter sido feito, encaminhar ou não encaminhar. É a supervisão de um caso mais específico, existem casos complexos que exigem mais de uma discussão. Entendo a discussão como algo diferente da supervisão; não sei se se trabalha com esse conceito, de que a discussão é algo mais genérico. Existem casos e há vários desses na Região Sudoeste, por exemplo, em Campinas, como o da mulher que vivia dentro de uma manilha ou de uma mulher que é comida por um rato no meio do lixão no qual morava. São casos muito difíceis e trabalhamos com eles que exigem mais do que uma discussão de caso, como o dessa mulher que mora lá no meio do lixo, que um rato lhe come a perna todos os dias.

A supervisão é o acompanhamento, aquele caso que, de vez em quando, emperra e não se sabe o que fazer: “Olha, estávamos indo bem, mas de repente o projeto parou ali”; isto exige uma reflexão coletiva, para se buscar novas saídas para este caso singular. Há também as capacitações, é um termo mais específico, voltado para um dado tema: “Olha, não sabemos como lidar com o poliqueixoso, não sabemos fazer grupo”. Pode ser realizadas capacitações para a equipe de PSF saber lidar com temas iguais a esses.

Qual deve ser a participação em grupos terapêuticos? Está lá o grupo, por exemplo, de poliqueixosos. É possível participar junto? Sim, é possível participar junto, no próprio grupo. Assim, participa-se, contribui-se e, depois, é feita a análise de como o grupo procedeu.

Qual deve ser a participação em oficinas terapêuticas, seja em relação aos usuários ou à equipe? O que nós chamamos de oficina? Oficina é o que se tem lá na comunidade, festa, Centro de Convivência e assim por diante. Isto é, não se trata do grupo, mas da oficina mesmo, algo mais concreto, uma ação em conjunto com os usuários. É participar dos projetos terapêuticos singulares, contribuindo com a equipe para compreender as questões da subjetividade em casos mais complexos, mesmo os que não são típicos da Saúde Mental.

Então, vamos tirar as opressões e colocar as facilitações; ajudar o profissional a compreender o que oprime e o que facilita a vida das pessoas, como é que elas vão continuar caminhando. Para isso, não é necessário ser da Saúde Mental; eu mesmo posso contribuir, dar a contribuição da Saúde Mental para outros campos que não são típicos da Saúde Mental. Posso contribuir no planejamento e nas execuções de ações e estratégias. Temos de discutir como eu faço projetos para intervir no território, tanto no sentido positivo quanto negativo; intervir trazendo aquilo que é bom para produzir Saúde, tentando afastar aquilo que é ruim, aquilo que produz doença. Posso contribuir no planejamento e nas execuções de ações e estratégias para a abordagem da questão da violência, o abuso de álcool e outras drogas, a redução de danos aos grupos de risco, a mobilização de recursos comunitários para a reabilitação psicossocial, as oficinas comunitárias, a articulação com o Conselho Tutelar, os Alcoólicos Anônimos, a Pastoral e assim por diante.

Não foi fácil chegar a isso: essa nossa oficina foi a primeira. Quando colocamos no papel, parece que está tudo funcionando às mil maravilhas, não é verdade? Existe uma série de resistências e talvez a mais difícil delas tenha sido aquela que se refere ao fato de as equipes contribuírem para que o indivíduo do NASF não faça o atendimento.

O que facilitou muito o trabalho foi o fato de que trabalhávamos com o Apoio Matricial já há algum tempo e não somente na área da Saúde Mental. O fisioterapeuta, por exemplo, já ia às Unidades. Em contrapartida, há resistência por parte das equipes e por parte do profissional individualmente, mesmo daquele que está no NASF, escolhido e selecionado em função de determinado perfil.

Por exemplo, no campo da Fisioterapia, essa discussão está difícil. Não pretendemos ensinar o outro a ser psicólogo, a ser fisioterapeuta, e sim partilhar conhecimentos. Quanto se aprende na área da Pediatria, por exemplo, de como cuidar de criança? Por que não nos outros campos? Em relação à Fisioterapia, gostaríamos de, por exemplo, trabalhar com os velhinhos acamados, formando os chamados cuidadores informais pessoas da comunidade possam contribuir, ajudar a fazer fisioterapia, puxando, esticando as pernas do velhinho. ?Não, não pode; isso é exclusivo da profissão. Isso caracteriza exercício ilegal da profissão; não pode fazer parte da terapia comunitária de vocês?. Ou seja, trata-se de se libertar desse corporativismo sem achar que o outro lhe vai roubar a clientela porque tem clientela sobrando e passar um tanto desses conhecimentos para frente.

Mais uma historinha eu adoro história porque ilustra. Lembro-me de quando eu era pediatra no Centro de Saúde e uma senhora foi me chamar para ver o velhinho dela, que estava na cama e não conseguia andar. “Mas por que a senhora não o traz para o Centro de Saúde?”. E ela: “Porque não tenho como trazer”.

Naquela época, o Centro de Saúde não ia até a casa das pessoas, éramos contratados e dizia-se: “Você não precisa sair do seu consultório.” Então, quantas vezes ouvíamos o paciente falando: “Doutor, dá para ir à minha casa?”, e respondíamos, com a maior convicção, “Não, não dá”. Esse era o nosso contrato: “Se vira, eu cuido direitinho no Centro de Saúde, mas ir até lá, na casa do paciente, não faz parte da minha obrigação”. Mas era preciso cuidar do velhinho; ele estava ruim, mas não dava para trazê-lo. “E o médico clínico, falou com ele?”, perguntei-lhe. “Falou que não vai, que trouxessem ele aqui, que de fato aqui é muito bom, mas...”. E eu: “Mas eu sou pediatra, não tem nada de.... E ela: “Não, mas vamos lá...”.

Eu fui. Como era bonzinho e tinha dificuldade de falar “não”, fui escondido do meu gerente, porque, se ele soubesse, era capaz de me chamar a atenção. Chego lá e vejo um velhinho em uma casa fechada, janela fechada; no lugar, havia só uma lâmpada vermelhinha. Tudo fechado porque ela dizia, literalmente, que se batesse o vento nas costas dele, ele iria piorar, se fosse na frente, não, nas costas é que não podia. São uns conceitos... Não podia bater o vento nas costas.

Eu auscultei aquele velhinho e olha que cardiologia é a minha maior dificuldade, mesmo quando se trata de criança e aquele coração parecia um pandeiro. “Mas ele precisa de um cardiologista”, eu disse, “ele está muito mal”. ?Mas, doutor, ele está perto de morrer; não vou levar a um cardiologista, não tem a menor condição, ele não entra no ônibus, o carro não vem buscar? (não existia SAMU naquela época). Ela disse: “Faça qualquer coisa para melhorar a vida dele, para ele morrer dignamente”. E eu: “A primeira coisa a fazer é abrir essa janela; a segunda é trocar essa lâmpada, colocar uma lâmpada clara. Não tem problema, pode abrir a janela, o vento nas costas não vai fazê-lo piorar. Coloque-o em uma cadeira de rodas, leve-o para sentar lá na frente da casa”.

Falei ainda: “Se ele morrer depois disso, pelo amor de Deus, não me denuncie, eu não entendo nada de velhinhos, não vá falar que o médico esteve aqui, porque eu não entendo nada disso. Estou te ajudando muito mais como leigo do que como profissional de Saúde, esqueça que eu sou um profissional de Saúde”.

Lembro-me que ela mandou fazer uma cadeira de rodas, com um marceneiro que havia perto da casa deles e o colocou em cima. Passou a esticar a perna do velhinho, porque ele estava todo encolhido, fazia tempo que estava naquela cama, encolhidinho e fedia aquele quarto! Colocou o velhinho sentado. Ele viveu mais alguns anos saindo de cadeira de rodas, ouvindo os passarinhos cantarem, vendo as plantas. Um dia morreu.

Uma vez contei essa história para um fisioterapeuta, que me deu a maior bronca. Como assim, por que eu havia esticado a perna do velhinho? Eu não poderia ter feito isso, porque poderia ter rompido aquilo ou aquilo outro?. São loucuras que eu não consigo compreender. Pensei: “Meu Deus do céu, estou morto; agora só falta o profissional me processar lá no Crefito, porque eu dei uma de fisioterapeuta e coloquei o velhinho sentado na cadeira de rodas”. Só para ilustrar o quanto podemos ser egoístas ao não partilhar um conhecimento achando que é algo somente nosso e que não devemos repartir com o outro, com os agentes, como faz o cuidador informal.

Coloco o outro lado da moeda: há resistência por parte das equipes, mas há também no nosso caso, e é muito comum entre os fisioterapeutas não partilharem o conhecimento com outro. Talvez isso seja algo bem marcante no nosso processo de trabalho.

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