OS CAPS E OS DILEMAS DA REFORMA PSIQUIÁTRICA OS DILEMAS DA REFORMA PSIQUIÁTRICA: PRAXIS MILITANTE VERSUS BUROCRATIZAÇÃO

Jorge Bichuetti, 20/11/09, Congreso Internacional de Salud Mental y Derechos Humanos, Buenos Aires, Argentina.
Pensar o que fazemos no serviço e cuidar numa outra lógica é atentar para a produção do hospício no serviço aberto.
Galeano e sua pergunta – Por que Che está sempre nascendo? Por que dizia o que pensava e fazia o que dizia. Palavras e fatos raramente se encontram, e, se encontram,raramente, talvez se reconheçem. Hoje, muitas vezes nos serviços substitutivos, necessitamos estranhar as práticas e não nos reconhecermos .
O Brasil tem um novo paradigma, dar conta do fim do hospício, da diminuição dos leitos, da exclusão da loucura, do preconceito. É a clínica do Direito à Diferença, e ela trazendo-nos novos o sentidos.
A burocracia é um fator de exclusão, por que dificulta o acesso. A padronização, como por exemplo, do número de usuários do serviço, as normas políticas, fragilizam os projetos. Em contrapartida a isso vem a invenção da construção humana de vínculos, o direito ao acesso, o avanço de trabalhos. E ainda assim é preciso lidar e conviver com a burocracia.
A clínica na reforma psiquiátrica, não é médica, pois esta exclui, sempre há algo a ser corrigido na loucura; é necessário uma clínica de trocas.
O manicômio é mais que um lugar de portas fechadas. É a especialização, a seguimentação, as divisões que limita a comunicação e influenciam no viver da clínica. Para Rotelli, é o lugar de troca zero. Estamos inventando um entre para o diálogo?. O saber de alguém anula o desejo do outro? Porque podemos estarfragilizando as trocas e reinstituindo o manicômio.
No antimanicomial, a circulação é importante. É proibido entrar na cozinha, mas em casa entramos, temos acesso livre. Os espaços de convivência quebram a lógica de algo/alguém que cuida do defeito do outro. Precisa ser rizomatizado, é onde todos são pessoas. É a psicoterapia libertária, oficinas como espaço para arte, cultura, lazer, autonomia, onde se possa cuidar da dor vivida pelo sofrimento mental na plenitude do exercício transversal da cidadania.
O paradigma da clínica de especialidade, fala da neutralidade. Vínculo é diferente de neutralidade, é ternura, faz sentir que o outro o contém, não no sentido da continência física, mas no da pertinência. Rompe com o cinza e o morto da vida hospitalar. A seriedade e a postura comedida afasta o outro.
A ética e estética, não é cinza, é “Mangueira” e “Olodum”. A alegria abre perspectivas. Cria coletivo, sem o coletivo na clínica, é impossível pensar.Nele, todos se sentem pertinentes ao dispositivo de cuidado.
Há o polarizar paranóico onde o outro é meu temor ou cuidador. O guerreiro, combate o medo e traça condições de vida, não há como desconectar de emergências sociais, dos movimentos, sempre ligados à questão de morte/vida. É preciso haver o lugar da loucura na sociedade, e da sociedade na loucura. Urge discutir a perspectiva da inclusão, humanização, solidariedade, cidadania. É preciso a coragem do guerreiro: a especialidade fez com que fossemos nos inibindo.
O CAPS não funciona numa perspectiva manicomial. Se assim o for, pode ser um ambulatório ou algo similar, não um CAPS. É algo que tira o homem de uma perspectiva histórica de ofício, repetitiva e alienante. É uma militância contínua. Algo próximo ao que diz Guatarri “militar é agir”. E Pichón “não existe cura fora da militância”. Militar é algo que carrega amor, generosidade, um movimento parecido com o de São Francisco de Assis, que foi uma militância no modo de viver e agir, onde suas limitações( se auto-mutilava e ouvia vozes) não o impediram de viver sua subjetividade com potência de vida; e não uma militância de decisão programática e discursiva(autoritária).
O campo de luta das Madres, é a prática solidária real, não se perde a utopia, são sonhos compartilhados (sueños compartidos), sonhos que geram escolas, creches, trabalhos sociais. Militar é sobreviver, é o passivo e ativo que está na peça de construção de morte. È preciso viver a morte para saber disso. Pavlovsky diz que a construção de micropolíticas, pequenos grupos e os enfrentamentos necessários, produzem campos de vida.
A contribuição da especialidade cristaliza o trabalho, diminui o fluxo de democracia e trocas no trabalho e no CAPS. Ele reproduz algo que o define. A Reforma Psiquiátrica não se faz com especialistas, mas contra os especialistas. Se eu sou reformista e o outro é anti-reformista, a transversalidade da equipe diminui, renasce o hospício, uma zona de troca zero. Se se nega a potência da transversalidade, se reproduz o manicômio.
Repensar: o movimento de luta, o espaço no aparelho de Estado, construção ousada das experiências que geraram o movimento psiquiátrico de vanguarda, o cuidado de usuários, o trabalhador de saúde mental; é fazer da auto-gestão e da gestão de trocas, um espaço livre, liso.
A política do Ministério da Saúde tende a enfatizar especialistas: a clínica não é coletiva, protocolos são individuais, atos separados de ações, e de outros especialistas.
A coletividade deve ser a referência, o coletivo é difícil de ser montado, mas é um fim em si mesmo, gera troca, é continente. O lugar do crescimento não é o lugar da especificidade, enquanto ato, seja médico, psicológico, psiquiátrico ou de terapia ocupacional.
Pensar em reforma, não é pensar como conceito, é, a partir e além de si, pensar na dor do outro. É atentar para o crescimento do poder hospitalizante hoje, para a indicação cada vez mais freqüente de ETC e reafirmar nossos princípios..
Ser funcionário e ocupar funções, é estar bem com uma ética profissional, normatizada. Mas decidir qual o caminho e a direção terapêutica singularizante, é uma ética pessoal e coletiva. A portaria é apenas um mediador, que deve ser subsumida pela ética do direito à diferença.
O que nos cabe é perceber diante do sonho de uma clínica transversal de devires, a construção do novo mundo com direito à diferença.
Quero ser um burocrata? Ou ser um revolucionário? Se não somos na reforma militantes partidários, somos militantes micropolíticos... Qual chamamento para a vida tem sentido? São alguns perigos que temos na saúde mental, somos pouco nascedores, temos pouco espírito de Che, de ser um eterno nascedor.
É preciso questionar o lugar de poder da especialidade, se vou fazer uma cirurgia plástica, quero um bom cirurgião, mas se sou louco, quero uma equipe transversal, solidária com espírito guerreiro e ternura; que conheça a especialidade, mas que não tome posse dela evitar, bloquear e inibir a vida, potencializar oos vínculos e os espaços de singularização.
Não tem como trabalhar sem maternagem no CAPS, não há CAPS sem festa: o CAPs não pode se converter num aparato cinzento de intervenções anêmicas e de silêncio normatizador.
Ousemos... Inventemos... E que repitamos com os surrealistas: não será o medo da loucura que nos fará baisxar as bandeiras da imaginação.
Pelo direito à loucura, pela defesa da inclusão social e dos direitos humanos, por fazer caber na sociedade a loucura, tomemos de assalto... a rua, a cidade e o céu.

Os Desafios da Implementação da Atenção Básica em Saúde Mental

Roberto Mardem Soares Farias
Médico e Secretário de Saúde do Município de Sumaré, representou no evento a Diretoria do Conselho dos Secretários Municipais de Saúde-COSEMS

Sou secretário de Saúde, vivi muito essa experiência apresentada pela Carolina Sombini em Campinas e digo que sou um secretário que gosta muito da área de Saúde Mental. Com a Carolina, a Florianita Campos, a Stellamaris Pinheiro, a Susana Robortella, ou eu odiaria a área ou a adoraria. Acabei adorando. E não é só por isso, é porque se trata de fato de uma "área do nosso ponto de vista, nós que não somos especialistas na área de Saúde Mental como gestores “ absolutamente estratégica. Isto é, um bom gestor deveria beber desses conceitos para fazer uma gestão adequada ao seu modelo de assistência.

A área de Saúde Mental é estratégica. Nós, médicos, auxiliares de enfermagem, profissionais de Saúde, enfrentamos no cotidiano, eu diria, de 30% a 40% do que a gente atende. Uma forte questão é a emocional; nos envolvemos de uma maneira bastante forte, bastante intensa, sendo que a nossa formação é fragilíssima, a universidade ainda não sabe lidar com isso.

Acredito que cada vez mais isso vai ser assim, a vida está muito ruim, muito inadequada para as pessoas. Tanto é que cada vez mais aparece a questão da violência, entre outras. E também, fora essa questão da intensidade, do sofrimento mental em nossas vidas, há a questão de como alguns conceitos foram pensados dentro da Saúde Mental. O próprio PSF tem bebido deles: a questão dos Projetos Terapêuticos, do Matriciamento etc.

São conceitos que aprendemos em Saúde Mental (pelo menos em Campinas foi assim) e que têm sido utilizados para construções em outras áreas. Por isso, sinto-me bastante devedor dessa área; daí, gostar bastante disso. Vivemos muito intensamente essa situação em Campinas. Estou na Saúde Pública há 25 anos, 25 anos vivendo a experiência de Campinas e passando por tudo isso que a Carolina descreveu.

Como curiosidade: desde a época em que se começou a falar de Saúde Mental (há 15 anos, em Campinas), briguei muito para que se incluísse Saúde Mental nas unidades. E depois briguei para que a tirassem. O que aconteceu? Eu me lembro de umas histórias fantásticas: tínhamos uma psicóloga na Unidade em que eu era gerente. A agenda dela lotava rapidamente, e com o que a gente chamava de “besteira?. A “besteira” que qualquer um poderia resolver estava colocada na agenda de um profissional com essa competência, com essa capacidade.

Lembro-me de uma mulher cujo cachorrinho morreu e constava lá na agenda da psicóloga: ?ficou triste, porque ele morreu?. Falo sobre essas coisas porque elas estavam lá na agenda dela, quando poderiam estar na agenda de outro profissional. As questões sobre a dificuldade de aprendizado lotavam a agenda, lotavam. Assim, o paciente que, de fato, precisava do apoio de um especialista não entrava no serviço, estava absolutamente impedido de entrar, porque essas coisas tomavam conta da agenda.

Para esta conversa, resolvi pensar mais na questão do NASF, até porque Sumaré foi dos municípios, junto com Amparo, que primeiro criou o NASF no estado de São Paulo. Nosso NASF está funcionando há cinco meses, desde abril.

Eu já havia tido uma experiência em matriciamento em Sumaré e aprendido na fonte de Campinas, o que me ajudou bastante na constituição do NASF. Então, quis refletir sobre o NASF de Sumaré, como ele está atuando etc.

Esse material foi preparado para fazer as oficinas de implantação do NASF. É de cinco ou seis meses atrás, mas estava dando uma olhada, ainda está atual, dá para discutirmos em cima dessas questões.

Entremos nisso: a atribuição do NASF em Sumaré. Por que coloco a atribuição do NASF em Sumaré? Porque ele tem certas diferenças em relação ao que o Ministério propõe, não muitas, mas algumas. Essas diferenças estão relacionadas com o modelo de assistência de Sumaré, que já englobava a questão do matriciamento em Saúde Mental há dois anos, pelo menos, e é óbvio que isso deveria ser incorporado à experiência que estamos implantando. Então, há muitas coisas que são iguais às do Ministério e outras que são diferentes. E é obvio que, quando falo de NASF, vale para todos, inclusive para o psicólogo. Trabalho, no nosso NASF, com o psicólogo como o profissional da Saúde Mental.

Assim, um dos papéis do NASF é contribuir com as equipes, as comunidades e os Conselhos locais de Saúde nos diagnósticos e na definição das principais necessidades de saúde do cidadão de um dado território.

Note-se que o verbo que mais utilizamos é cogerir; contribuir, portanto, já colocando algo, partindo do princípio de que o NASF não faz, não executa nada sozinho. No máximo, o que ele faz é e cogestão, coparticipação, isto é, ele contribui.

Isso significa “proibir”, assim entre aspas, porque não gosto da palavra, mas é quase proibido ao NASF atuar no sentido do fazer, do executar. Ele contribui e participa com as equipes no diagnóstico; então, é feito o diagnóstico e o planejamento das ações a serem executadas com base naquele diagnóstico, cada atendimento conjunto.

Isso é uma discussão que existe sempre: fazer ou não o atendimento? Acreditamos que deve ser feito o atendimento conjunto. Há alguns casos que são muito complexos, muito difíceis, mas dos quais a equipe de Saúde da Família daria conta se houvesse capacitação feita em serviço, na forma de Educação Permanente.

E aceitar essa Educação Permanente para fazer capacitação significa fazer junto com quem sabe mais. Isto é, não entender capacitação no sentido de ensinar a fazer, e sim fazer junto, dizer: “Olha, não é tão complexo como parecia” ou “É complexo sim, mas há saídas”. Então, vamos fazer juntos, fazer as visitas domiciliares junto etc.

(...) Assim, um dos papéis do NASF é contribuir com as equipes, comunidades e Conselhos locais de Saúde nos diagnósticos e na definição das principais necessidades de Saúde do cidadão de um dado território.
Mardem Soares Farias

Alguns profissionais marcam atendimentos com o psicólogo ou com outro profissional do NASF. Não deveria ser assim; eles deveriam estar envolvidos num determinado caso que fosse atendido junto com os profissionais de Saúde da Família. São consultas conjuntas, atendimentos conjuntos. Como eu dizia, não para dar conta da demanda...

Isso soa como: “Ah, eu tenho uma demanda muito grande de Saúde Mental. Então vamos marcar um monte de consultas conjuntas que a gente liquida rapidamente isso?. Não, não existe o objetivo de dar conta da demanda, porque isso é um problema da gestão “ contratar mais profissionais. Não sei como é possível dar conta da demanda, mas atender rápido para dar conta não é um problema do profissional.

Então, destaco a consulta conjunta porque já escutei muito “sempre fizemos junto: fazemos mais rápido, damos conta e a fila acaba”. Mas não deve ser assim; o objetivo é ampliar a capacidade do profissional de atender. Essa é apenas uma forma de Educação Permanente que estamos colocando; ou seja, não é para fazer sempre consulta conjunta.

É importante discutir casos demandados pela equipe ou quando se percebe que dada equipe tem um profissional que apresenta dificuldade com determinada situação em particular: oferta versus demanda. Há uma demanda, temos casos e queremos discuti-los, ou percebe-se que se está cuidando mal disso, se está fazendo mal aquilo, por exemplo: trabalhamos na Saúde, onde utilizamos uma tecnologia que é a do trabalho em grupo. Fico-me perguntando: “onde é que nós, profissionais de Saúde ( talvez exceto o pessoal da Saúde Mental ), aprendemos a trabalhar em grupo?” Vejo cada grupo absurdo, que creio que mais atrapalhe do que ajude... venho observando isso. Às vezes, o profissional monta o grupo com boa vontade e crê dominar a técnica e fazer “direitinho”. O profissional que de fato domina a técnica observa de fora, vê que não é de verdade e coloca isso como oferta: ?Olha, você está colocando isso como uma tecnologia importante, e a gente considera que é mesmo, mas desde que feita adequadamente?. Então, vamos fazer capacitações, discussões, Educação Permanente, trabalho em grupo etc.

Quando esse profissional percebe que a situação está inadequada, faz ofertas ? assim como, em outras vezes, ele próprio é o demandado pela equipe que sente dificuldade e que precisa dele. Não estou falando de psicólogos, estou falando da equipe do NASF como um todo devendo realizar capacitações para quem apresentar dificuldade, participar das realizações de projetos terapêuticos singulares, apoiar as equipes e desenvolver projetos de intervenção no território, quer dizer, estamos colocando uma das riquezas da Saúde da Família, esse olhar para a subjetividade das pessoas. Saúde é isso, é fruto da subjetividade, da cultura, do lazer.

Como se inserir no território? Como é essa inserção territorial? (o termo território não diz respeito à questão geográfica, e sim às relações com as pessoas, com as entidades, com o território geográfico em si, com as pontes etc.). Como lidar com as dificuldades do ir e vir que o território às vezes oferece? O importante é, junto com a equipe, pensar projetos de intervenção que considerem esse território tanto como produtor de Saúde, dependendo de como me relaciono com ele, quanto como entidades que estão ali produzindo a doença, e, então, fazer projetos de território que consigam observar e perceber isso.

É preciso contribuir, apoiar e realizar capacitações profissionais para os atendimentos domiciliares ? não somente para atendimentos na Unidade, mas também nos domicílios. Quando falo em contribuir com os agentes comunitários, destaco a questão do agente, porque ele tem um papel estratégico quando pensamos no território como um elemento importante do planejamento, das ações, da execução. Como o agente vive no território, sua ação é bastante estratégica. E como a Saúde Mental pode ir junto com esse profissional? Não só a Saúde Mental, mas também o NASF. Pensando especificamente na Saúde Mental, a equipe deve contribuir para resolver uma série de problemas que ocorrem naquele território. Temos destacado bastante o agente como uma ferramenta muito importante para construir esses projetos terapêuticos singulares, para trazer a família, para ser um apoio importante nos projetos terapêuticos e assim por diante.

Há também os problemas das questões municipais, com as quais o NASF pode contribuir. Existe uma série de programas municipais, como no caso específico de Sumaré, que às vezes se relacionam com a Saúde Mental, e outras vezes com o fisioterapeuta que está lá (no NASF) etc. Como é que esses programas, quase sempre desenhados a partir do nível central, passam a fazer parte da vida das Unidades?

Da mesma maneira, deve-se contribuir e interagir com as equipes, apoiá-las para trazerem esses programas mais gerais para dentro, para fazerem parte da vida da Unidade. E, no nosso caso, trata-se do combate à violência e ao tabagismo, do incentivo ao movimento do corpo, à prevenção da Aids etc. O NASF pode se envolver e trazer essas questões para dentro das equipes.

É fundamental veicular informações que visem à prevenção e minimização de risco, proteção, vulnerabilidade etc., buscando a produção do autocuidado, conceitos da Saúde Mental que os senhores dominam melhor do que eu, isto é, a ideia de que produzir Saúde significa produzir autonomia ? não tenho a menor dúvida a esse respeito.

Há pontos nesse discurso de trabalhar sempre na perspectiva do autocuidado, da autonomia, de tirar a dependência das pessoas do Sistema de Saúde que às vezes me irritam. Por esses dias, estávamos discutindo e pensando em uma estratégia para trazer o pessoal da zona rural, um PSF de zona rural que cuide aproximadamente de 600 pessoas. Como assim, uma estratégia para trazer essas pessoas para dentro da Unidade de Saúde? Pessoas que moram a um ou dois quilômetros de distância? E por que não pensar em uma estratégia para ir até a casa dessas pessoas? ?Ah, mas é longe.? Para vocês, é longe, mas, para eles, é perto? Como é que isso se inverte? Por que não compram uma bicicletinha para ir à casa das pessoas? É tudo plano, bonitinho.

Pensar em uma estratégia para vincular as pessoas das Unidades é, muitas vezes, desvincular produzindo autonomia, ofertando apoio ao autocuidado. Usar a Unidade é de fato necessário. Mas aí os profissionais brigam com os pacientes quando faltam à Unidade, mas, muitas vezes, quando essas pessoas vêm, por uma necessidade urgente, fecham-lhes a porta: são esses os paradoxos.

Sempre que falo dessa questão, lembro-me de uma história: eu era pediatra e fazia a consulta ?bonitinho?, já faz mais de 20 anos. Havia uma mulher que eu "convidava?, através das consultas agendadas, para ir ao Centro de Saúde todo mês. Ela ia sempre, até que um dia sua filha ficou doente. Com uns sete, oito meses, ela teve uma dor de ouvido muito forte à noite. A mãe chegou no posto de Saúde que eu trabalhava “ muito organizado, muito bonitinho” e me disse: ?Doutor, minha filha está com dor de ouvido, dá para o senhor dar uma olhadinha?”, ao que respondi: “Não, porque cai a qualidade: só “dar uma olhadinha” me impede de fazer uma consulta integral: não vou olhá-la “por inteiro” até porque, se fizer isso, vou roubar o tempo do outro paciente que agendou sua consulta, ou seja, vou invadir o tempo do outro. Não tem jeito”.

Ela me perguntou o que fazer e eu lhe disse para ir ao Mário Gatti. “Mas pegar ônibus com esse sol quente?”, ?Sim, pegar um ônibus e ir lá no Mário Gatti”. Bom, ela foi ao Mário Gatti.

No mês seguinte, ela faltou pela primeira vez à consulta, e eu, como bom pediatra que era, de serviço organizado, fui à casa dela saber o motivo de dona Maria não ter ido ao posto. É óbvio que ela não me respondeu com a maneira educada como vou contar o caso; na verdade, me respondeu com várias pedras nas mãos. Mas, em resumo, ela me disse o seguinte: “A única vez que fui ao serviço sem ter sido convidada por vocês, a única, vocês bateram com a porta na minha cara. Das outras, eu fui a seu convite. Convites esses ela também não usou essa expressão “um tanto quanto absurdos, porque você me convida para pesar a minha filha e a põe em uma balança pouco confiável. Eu prefiro pesá-lo em um açougue”.

Levei um susto, pensei que ela ia me chamar de açougueiro, mas não. Não, porque no açougue já havia uma balança eletrônica, que pesava melhor “do que a balança daquele posto de Saúde caindo aos pedaços”, segundo o complemento dela.

Enfim, quantas vezes ficamos no projeto terapêutico tentando vincular o indivíduo em vez de investir em autonomia? Eu sei o quanto é necessário ter cuidado ao buscar a autonomia das pessoas.

Trabalhávamos com o que chamamos de Apoio à Gestão, o que ajudou muito na implantação do NASF. Nós temos uma equipe de profissionais de Apoio à Saúde da Mulher, Saúde da Criança, do Adulto, Emergência, Educação Permanente etc., que fazem uma ponte rápida entre a Unidade de Saúde e o Nível Central da Gestão, ajudando o gerente e as equipes a resolverem questões assistenciais (e, às vezes, até mesmo de gestão) da Unidade.

Portanto, o NASF também tem essa dificuldade. Em nosso Apoio à Gestão, tínhamos um psicólogo que trabalhava com Apoio à Gestão de Saúde Mental. Como é que esse profissional vai interagir com quem está no NASF? Contávamos com um ginecologista, que fazia o Apoio à Atenção à Saúde da Mulher, e com uma enfermeira, que fazia o Apoio à Atenção à Criança, e havia um pediatra no NASF.

Como se dará a interação entre os profissionais que já fazem o Apoio à Gestão e esses outros que, de alguma forma, também o farão? Essa questão ainda está por se resolver. Por enquanto, vemos conflitos entre esses profissionais, entre aquele que está no NASF e aquele que está no Apoio à Gestão. De qualquer modo, esperamos que o NASF contribua para melhorar inclusive a potência desses apoiadores, interagindo com as equipes e ajudando-as a resolver seus problemas, como, por exemplo, as questões de fluxo de encaminhamento, de auxílio à prevenção, da avaliação de desempenho etc.

Temos, na cidade de Sumaré, o que a chamamos de Avaliação de Desempenho das Equipes de Saúde da Família. As equipes têm vencimento fixo e vencimento variável, que é um plus no salário a partir do alcance de metas, avaliadas a cada quatro meses. Assim, o resultado dessa avaliação da Saúde da Família pode chegar a significar quase 50% do salário do indivíduo. Por exemplo, um enfermeiro recebe R$ 2.900,00 por mês, se não me engano. Ele pode ganhar até 50% a mais, ou seja, cerca de R$ 1.400,00. Isso tem um significado muito importante no salário desses profissionais.

A avaliação deve ser feita cuidadosamente e esperamos do NASF que ele contribua também para fazer o apoio, para participar desse momento. Deve-se levar mais em conta o processo do que o resultado nessa avaliação. Digamos, por exemplo, que a meta seja reduzir o câncer de colo uterino e, para isso, é necessário se fazer um determinado número de citologias, e não se consegue, mas se percebe que existe um esforço, uma estratégia para aquilo etc. Não é o resultado final que importa, e sim o processo, a interação com determinado indicador para finalmente atingi-lo. E como se discute muito essa questão do “processo” e processo envolve subjetividade é importante que quem esteja no cotidiano dessas unidades contribua fortemente para a Avaliação de Desempenho.

Portanto, outro papel do NASF (óbvio que isso não está na Portaria do Ministério) é contribuir com o Apoio Gestão na questão da Avaliação do Desempenho, apoiar as equipes para que superem as fragilidades apontadas pela avaliação. Repetindo: nossa Avaliação de Desempenho não tem a função de castigar as pessoas, mas sim de servir de feedback.

Queremos que se alcancem as metas. Resumindo: “Olha, queremos que vocês alcancem os 100%, senão não vamos pagar”. Como queremos que isso se realize, temos de ajudar as pessoas a superarem a fragilidade. Portanto, um dos papéis do NASF é ajudar as equipes a superar essas fragilidades para que, na próxima avaliação, elas consigam alcançar aquilo que não haviam alcançado na anterior. Isso é muito importante; é um trabalho que consideramos estratégico para o NASF, esse apoio para alcançar desempenho.

O segundo ponto seria “Construindo Políticas Públicas de Educação Comprometidas com os Interesses das Classes Populares”. Na condição de psicólogos escolares, somos sim profissionais da educação, e como tal não podemos pensar na psicologia escolar apenas sob seu próprio ponto de vista, mas fazemos parte de uma totalidade e isso implica necessariamente em políticas públicas de educação e é necessário conhecê-las. Ter posição em relação a elas é uma condição fundamental até para orientar a ação da psicologia escolar que acreditamos.

Destaco a Avaliação de Desempenho, porque tem um papel de gestão muito importante; ela praticamente define quais são as contribuições da Unidade, pensa em tantos e tais indicadores para organizar o trabalho nessa direção.

É necessário que haja uma interação muito grande com esses instrumentos da Avaliação de Desempenho. E dentro do próprio NASF deve-se apoiá-los simultaneamente, trabalhando muitas vezes em parceria. Digo ?muitas vezes? porque às vezes esse trabalho é individual. Isso é um problema sério, pois o NASF é um núcleo.

No princípio, a ideia era trabalhar sempre junto, mas há dificuldades, porque existem muitas especificidades relativas ao trabalho do fisioterapeuta, por exemplo, e colocar um psicólogo junto é artificializar o trabalho deles. Podia-se fazer algo mais importante. Existem as especificidades do pediatra; colocar um psicólogo, um fisioterapeuta para trabalhar junto é artificializar, e é desnecessário, significa gastar recurso público à toa. Então, o NASF não deve trabalhar o tempo inteiro junto. Às vezes, o pediatra trabalha isoladamente, o psicólogo trabalha isoladamente etc. Qual deve ser o percentual de “junto?? Não sabemos, mas uma parte do trabalho deve ser em conjunto e a outra deve ser feita isoladamente.

De qualquer modo, é muito importante que esse apoio mútuo entre as duas equipes aconteça, porque eu tenho cá comigo, como gestor de Unidade de Saúde por muitos anos, que o lugar mais fóbico da gestão é a Unidade Básica, não tenho a menor dúvida disso. Não é o lugar que tem mais responsabilidades, mas é o mais fóbico; assusta mais quando se é responsável e se quer fazer bem feito. Quando não se é o responsável, é um lugar bem tranquilo para trabalhar. Mas, do contrário, é fóbico.

E por quê? Porque se luta contra duas adversidades: a primeira está relacionada a uma gestão ainda bastante deficiente, pouco estruturada, com muita falta de recursos; a segunda é por ele ser subfinanciado, isto é, por mais que o gestor se envolva e queira fazer um bom trabalho, sempre vão faltar recursos.

É possível fazer muita coisa com o que se tem, mas sempre vai faltar muito. Há, ainda, a pressão da demanda, que é muito grande. Isso é muito complicado, como mostrei na história da dona Maria: 60% das vezes que o serviço de Saúde é procurado é quando se tem alguma dor, seja física ou emocional. Ou seja, a procura pelo serviço de Saúde não é “dentro das caixinhas”, como a Carolina colocou; é quando eu sinto dor e a minha dor às vezes não se encaixa dentro da caixinha, ela não é”encaixável”.

Lembro-me de outra história. Estava fazendo um estudo sobre PSF, e o que vemos no Brasil ainda é assim: há dois tipos de PSF (o terceiro, que seria, em minha opinião, o ideal, ainda não existe totalmente): aquele que só trabalha com ações programáticas e o que só faz pronto atendimento. São poucos os que conseguiram mesclar as duas coisas: fazer o pronto-atendimento e atender, com ações programáticas, ao indivíduo que chega espontaneamente.

Uma vez, avaliando esses PSFs que só realizam ações programáticas, percebemos que existe uma clientela interna que adora o PSF e outra que está fora, odeia o PSF. “Está fora”, ou seja, dentro dos pronto-socorros. Fui a um pronto-socorro conhecer quem são esses que estão fora. Havia um velhinho para quem eu perguntei: “Onde o senhor mora? Qual é o PSF da sua área? A que distância mora do PSF?”, e ele respondeu: “300 metros, quase em frente”. “E o que o senhor sente?”, perguntei de volta. “Dor, não sei onde”. “Por que o senhor não foi ao PSF?”. Ele me respondeu exatamente assim: “Doutor, porque eu não sou programável”. Levei um susto. “Como assim?”Não sou programável? “Porque o PSF trabalha com um monte de programa e eu não me encaixei em nenhum; infelizmente eu não tenho asma, infelizmente eu não tenho tuberculose, infelizmente eu não estou grávido”. E foi listando uma série de “infelizmente”; não tinha nada daquilo para poder entrar no PSF. “O que eu tenho?, concluiu, “eles não têm em nenhum programa para me atender?. Mas quando ele falou “eu não sou programável”, eu levei um choque; afinal, ele de fato não era programável.

(...) São poucos os que conseguiram mesclar as duas coisas: fazer o pronto-atendimento e atender, com ações programáticas, ao indivíduo que chega espontaneamente.
Roberto Mardem Soares Farias


Quando se trabalha com essas “caixinhas”, imagina-se que todo mundo cabe em um programa desses. Ou seja, estamos em um PSF de má qualidade.

Como eu estava dizendo, é um espaço extremamente fóbico também para quem chega lá e quer contribuir, quer ajudar etc. Está sendo fóbico para o próprio NASF. Chega-se lá e há a pressão; querem transformar o profissional do NASF em um profissional “multiparalelo”: “Olha a sua agenda, você não vai atender? Como é que é isso? Então, vai deixar tudo para mim?”. “Olha, eu tenho um caso de uma criança com tal problema e eu que tenho que resolver. E você, não ganha para isso?”

Mais um parêntese: em Sumaré, o profissional que vai para o NASF ganha uma espécie de progressão na carreira. Ir para o NASF é um progresso na carreira; não é qualquer um que vai, existe um processo seletivo para participar do NASF, isso nós definimos assim e queremos fazer mais. Definimos o nosso plano de carreira e o NASF, como se diz, é uma escala nessa progressão.

O candidato deve deter perfil, atribuições, cumprir essas atribuições. Então, ele ganha mais: um psicólogo ou um fisioterapeuta do NASF ganha 16% a mais do que aquele que está no CAPS, na Atenção Básica etc.

Por ele ganhar mais, quem está na rede quer exigir mais dele também. Então, é um pouco assim: “Você não trabalha. Só eu que tenho que trabalhar?”. Há essa falta de compreensão em relação ao apoio como trabalho, isto é, “ganha mais do que eu e não trabalha”. Sua agenda está ali esperando. Pesa muito para um fisioterapeuta e para um psicólogo, seja por causa das dores crônicas e então “tem de fazer fisioterapia”, seja para o psicólogo: “Há um monte de crianças na fila esperando”, falo principalmente de criança, porque o CAPS em Sumaré atende exclusivamente aos adultos; não há atendimento infantil.

Daí, a importância de esses profissionais se apoiarem do ponto de vista “terapêutico” (dar o ombro para o outro chorar), mas também participarem dos processos, do que o outro está fazendo. Então, se sou pediatra e estou lidando com uma determinada Unidade, por exemplo, com crianças obesas, que contribuição o fisioterapeuta ou o psicólogo podem me dar para eu lidar melhor com esse grupo? É disso que eu estava falando: apoiar-se mutuamente, trabalhar muitas vezes em parceria, particularmente nos projetos que envolvam múltiplas variáveis, como é o caso da obesidade. Realmente há sempre um pedacinho em cada variável que exige saberes multidisciplinares, e esse pode ser foco de atenção desses profissionais.

Aí entra o psicólogo no NASF: mas por que o psicólogo? Em primeiro lugar, como já foi dito, por se tratar de Saúde Mental, há muitos distúrbios emocionais na população. Como dizia o Caetano, ?de perto ninguém é normal?; então, como é que se lida com esse ?anormal? que encontramos o tempo inteiro batendo em nossas portas? Em função disso, segundo alguns estudos, mais de 30% da demanda de uma determinada Unidade de Saúde está relacionada às questões de Saúde Mental. Em segundo lugar, por aquele outro motivo que eu dizia, de como a Saúde Mental pode contribuir com seus conceitos de matriciação, de projetos terapêuticos singulares etc., para a própria constituição de equipes de Saúde da Família. Daí, a importância do profissional de Saúde Mental no NASF, particularmente, do psicólogo. Até por eu ser médico, penso que o médico tem um grande defeito em sua formação: ele não é formado para cuidar, ele é formado para curar, medicar. Certo?

Do meu ponto de vista, isso é um problema, porque, para trabalhar com essa concepção de autonomia que a Carolina estava colocando da “desmedicalização”, da “não psicologizaçã”, não “psiquiatrização dos problemas cotidianos “, coloca-se um indivíduo cuja formação é exatamente na outra direção. Creio que isso mais atrapalha do que ajuda.

Nós não queremos, portanto, um psiquiatra em nosso NASF. É um espaço da Saúde Mental que estamos deixando nas mãos ou de um terapeuta ocupacional ou de um psicólogo, e não de um psiquiatra. Não é um espaço que abrimos para o psiquiatra, pelo menos não nesse momento. Quem sabe, no futuro.

Sobre o psicólogo, tínhamos dito que ele deve ajudar as equipes a trabalhar com esses grupos que consideramos prioritários, e não com a pessoa cujo cachorrinho morreu e ficou triste. A minha cachorrinha também morreu e eu também fiquei muito triste, mas não entendo que essa clientela seja tão prioritária como os egressos de manicômios, pacientes acompanhados em CAPS, usuários de álcool e drogas, vítimas de violência etc.

Os que estão mais próximos do PSF são aqueles casos menos graves, mas não menos importantes: o deprimido, o poliqueixoso, aquela criança que apresenta distúrbio de comportamento, déficit de aprendizagem etc., pessoas que estão ali na nossa porta e ainda sabemos lidar pouco com isso. Eu diria que não é para “psicologizá-los”, e sim despsicologizá-los.

Por exemplo, quando se trata de um caso de déficit de aprendizagem, por que eu defendo que deve haver uma interação com esse tema? Porque os próprios professores são os primeiros a dizer que a criança é “maluquinha” e, por isso, ela não aprende. E já mandam para nós com esse “encaminhamento para o psicólogo ou psiquiatra”, ou seja, já vem com o diagnóstico carimbado: “Essa criança precisa de um psicólogo”. E o pediatra malformado também acredita nisso, e isso vira um círculo vicioso. Reforça-se para a mãe que o filho dela é de fato um maluquinho que precisa da ajuda desses profissionais.

Esses temas de baixo, esses que eu estou chamando de “outros”, precisam ser tratados mais pela perspectiva de “desmedicalização” e “despsicologização” do que o contrário. Como, então, tratar dessas questões? Por exemplo, os poliqueixosos, como é que o pessoal cuida deles? A dona Maria, que chega ao Centro de Saúde reclamando o tempo inteiro de alguma dor, vai receber, sem dúvida, também um projeto terapêutico.

Partimos do princípio de que o NASF deve contribuir para o cuidado desses casos, é obvio que o papel principal é o do psicólogo, mas não deve ser somente dele, eu estou destacando o psicólogo pelo o fato de ele estar no campo da Saúde Mental. Acho que isso pode ser lido para qualquer outro profissional que faça parte do NASF.

Como fazer? Como se dá esse cotidiano? Qual é a receitinha que todo mundo sempre pede: “O que eu vou fazer lá mesmo?” Se tem uma receita, é o atendimento conjunto (já destaquei isso), é a discussão de casos na reunião da equipe, para a qual deve-se trazer o caso completo: vamos discutir o caso, o que deveria ter sido feito, encaminhar ou não encaminhar. É a supervisão de um caso mais específico, existem casos complexos que exigem mais de uma discussão. Entendo a discussão como algo diferente da supervisão; não sei se se trabalha com esse conceito, de que a discussão é algo mais genérico. Existem casos e há vários desses na Região Sudoeste, por exemplo, em Campinas, como o da mulher que vivia dentro de uma manilha ou de uma mulher que é comida por um rato no meio do lixão no qual morava. São casos muito difíceis e trabalhamos com eles que exigem mais do que uma discussão de caso, como o dessa mulher que mora lá no meio do lixo, que um rato lhe come a perna todos os dias.

A supervisão é o acompanhamento, aquele caso que, de vez em quando, emperra e não se sabe o que fazer: “Olha, estávamos indo bem, mas de repente o projeto parou ali”; isto exige uma reflexão coletiva, para se buscar novas saídas para este caso singular. Há também as capacitações, é um termo mais específico, voltado para um dado tema: “Olha, não sabemos como lidar com o poliqueixoso, não sabemos fazer grupo”. Pode ser realizadas capacitações para a equipe de PSF saber lidar com temas iguais a esses.

Qual deve ser a participação em grupos terapêuticos? Está lá o grupo, por exemplo, de poliqueixosos. É possível participar junto? Sim, é possível participar junto, no próprio grupo. Assim, participa-se, contribui-se e, depois, é feita a análise de como o grupo procedeu.

Qual deve ser a participação em oficinas terapêuticas, seja em relação aos usuários ou à equipe? O que nós chamamos de oficina? Oficina é o que se tem lá na comunidade, festa, Centro de Convivência e assim por diante. Isto é, não se trata do grupo, mas da oficina mesmo, algo mais concreto, uma ação em conjunto com os usuários. É participar dos projetos terapêuticos singulares, contribuindo com a equipe para compreender as questões da subjetividade em casos mais complexos, mesmo os que não são típicos da Saúde Mental.

Então, vamos tirar as opressões e colocar as facilitações; ajudar o profissional a compreender o que oprime e o que facilita a vida das pessoas, como é que elas vão continuar caminhando. Para isso, não é necessário ser da Saúde Mental; eu mesmo posso contribuir, dar a contribuição da Saúde Mental para outros campos que não são típicos da Saúde Mental. Posso contribuir no planejamento e nas execuções de ações e estratégias. Temos de discutir como eu faço projetos para intervir no território, tanto no sentido positivo quanto negativo; intervir trazendo aquilo que é bom para produzir Saúde, tentando afastar aquilo que é ruim, aquilo que produz doença. Posso contribuir no planejamento e nas execuções de ações e estratégias para a abordagem da questão da violência, o abuso de álcool e outras drogas, a redução de danos aos grupos de risco, a mobilização de recursos comunitários para a reabilitação psicossocial, as oficinas comunitárias, a articulação com o Conselho Tutelar, os Alcoólicos Anônimos, a Pastoral e assim por diante.

Não foi fácil chegar a isso: essa nossa oficina foi a primeira. Quando colocamos no papel, parece que está tudo funcionando às mil maravilhas, não é verdade? Existe uma série de resistências e talvez a mais difícil delas tenha sido aquela que se refere ao fato de as equipes contribuírem para que o indivíduo do NASF não faça o atendimento.

O que facilitou muito o trabalho foi o fato de que trabalhávamos com o Apoio Matricial já há algum tempo e não somente na área da Saúde Mental. O fisioterapeuta, por exemplo, já ia às Unidades. Em contrapartida, há resistência por parte das equipes e por parte do profissional individualmente, mesmo daquele que está no NASF, escolhido e selecionado em função de determinado perfil.

Por exemplo, no campo da Fisioterapia, essa discussão está difícil. Não pretendemos ensinar o outro a ser psicólogo, a ser fisioterapeuta, e sim partilhar conhecimentos. Quanto se aprende na área da Pediatria, por exemplo, de como cuidar de criança? Por que não nos outros campos? Em relação à Fisioterapia, gostaríamos de, por exemplo, trabalhar com os velhinhos acamados, formando os chamados cuidadores informais pessoas da comunidade possam contribuir, ajudar a fazer fisioterapia, puxando, esticando as pernas do velhinho. ?Não, não pode; isso é exclusivo da profissão. Isso caracteriza exercício ilegal da profissão; não pode fazer parte da terapia comunitária de vocês?. Ou seja, trata-se de se libertar desse corporativismo sem achar que o outro lhe vai roubar a clientela porque tem clientela sobrando e passar um tanto desses conhecimentos para frente.

Mais uma historinha eu adoro história porque ilustra. Lembro-me de quando eu era pediatra no Centro de Saúde e uma senhora foi me chamar para ver o velhinho dela, que estava na cama e não conseguia andar. “Mas por que a senhora não o traz para o Centro de Saúde?”. E ela: “Porque não tenho como trazer”.

Naquela época, o Centro de Saúde não ia até a casa das pessoas, éramos contratados e dizia-se: “Você não precisa sair do seu consultório.” Então, quantas vezes ouvíamos o paciente falando: “Doutor, dá para ir à minha casa?”, e respondíamos, com a maior convicção, “Não, não dá”. Esse era o nosso contrato: “Se vira, eu cuido direitinho no Centro de Saúde, mas ir até lá, na casa do paciente, não faz parte da minha obrigação”. Mas era preciso cuidar do velhinho; ele estava ruim, mas não dava para trazê-lo. “E o médico clínico, falou com ele?”, perguntei-lhe. “Falou que não vai, que trouxessem ele aqui, que de fato aqui é muito bom, mas...”. E eu: “Mas eu sou pediatra, não tem nada de.... E ela: “Não, mas vamos lá...”.

Eu fui. Como era bonzinho e tinha dificuldade de falar “não”, fui escondido do meu gerente, porque, se ele soubesse, era capaz de me chamar a atenção. Chego lá e vejo um velhinho em uma casa fechada, janela fechada; no lugar, havia só uma lâmpada vermelhinha. Tudo fechado porque ela dizia, literalmente, que se batesse o vento nas costas dele, ele iria piorar, se fosse na frente, não, nas costas é que não podia. São uns conceitos... Não podia bater o vento nas costas.

Eu auscultei aquele velhinho e olha que cardiologia é a minha maior dificuldade, mesmo quando se trata de criança e aquele coração parecia um pandeiro. “Mas ele precisa de um cardiologista”, eu disse, “ele está muito mal”. ?Mas, doutor, ele está perto de morrer; não vou levar a um cardiologista, não tem a menor condição, ele não entra no ônibus, o carro não vem buscar? (não existia SAMU naquela época). Ela disse: “Faça qualquer coisa para melhorar a vida dele, para ele morrer dignamente”. E eu: “A primeira coisa a fazer é abrir essa janela; a segunda é trocar essa lâmpada, colocar uma lâmpada clara. Não tem problema, pode abrir a janela, o vento nas costas não vai fazê-lo piorar. Coloque-o em uma cadeira de rodas, leve-o para sentar lá na frente da casa”.

Falei ainda: “Se ele morrer depois disso, pelo amor de Deus, não me denuncie, eu não entendo nada de velhinhos, não vá falar que o médico esteve aqui, porque eu não entendo nada disso. Estou te ajudando muito mais como leigo do que como profissional de Saúde, esqueça que eu sou um profissional de Saúde”.

Lembro-me que ela mandou fazer uma cadeira de rodas, com um marceneiro que havia perto da casa deles e o colocou em cima. Passou a esticar a perna do velhinho, porque ele estava todo encolhido, fazia tempo que estava naquela cama, encolhidinho e fedia aquele quarto! Colocou o velhinho sentado. Ele viveu mais alguns anos saindo de cadeira de rodas, ouvindo os passarinhos cantarem, vendo as plantas. Um dia morreu.

Uma vez contei essa história para um fisioterapeuta, que me deu a maior bronca. Como assim, por que eu havia esticado a perna do velhinho? Eu não poderia ter feito isso, porque poderia ter rompido aquilo ou aquilo outro?. São loucuras que eu não consigo compreender. Pensei: “Meu Deus do céu, estou morto; agora só falta o profissional me processar lá no Crefito, porque eu dei uma de fisioterapeuta e coloquei o velhinho sentado na cadeira de rodas”. Só para ilustrar o quanto podemos ser egoístas ao não partilhar um conhecimento achando que é algo somente nosso e que não devemos repartir com o outro, com os agentes, como faz o cuidador informal.

Coloco o outro lado da moeda: há resistência por parte das equipes, mas há também no nosso caso, e é muito comum entre os fisioterapeutas não partilharem o conhecimento com outro. Talvez isso seja algo bem marcante no nosso processo de trabalho.

Site: CRP/SP

Carta aos Donos do Mundo

Meus Senhores:

Dirijo-me à Vossas Excelências para falar do Haiti.
Ia escrever uma crônica intitulada - "Äi de ti, Haiti" , mas isto não passa de um belo jogo de palavras e não quero fazer uma nova jeremiada. Venho, portanto, Senhores Donos do Mundo, com uma proposta concreta. Por isto, poderia intitular este texto de "Como salvar o Haiti". Pretensioso, não? Claro que eu poderia me dirigir especificamente ao Eike Batista da Vale do Rio Doce, que está fazendo e acontecendo, ajudando até a Madona. Aliás, ele, ou qualquer milionário sozinho poderia salvar o Haiti. Afinal, o que é um país com pouco mais de 27 mil km2, com apenas 9 milhões de pessoas? Não passa de uma grande cidade brasileira ou mexicana! Será que não conseguimos salvar sequer uma cidade ou uma ilha?

Mas estou propondo algo menos personalista. Se descobrirmos o modo de salvar o Haiti, vocês hão de concordar, estaremos descobrindo como salvar este mundo. É sério. E digo logo: ou salvamos o Haiti, ou perecemos todos.
Senhores Donos do Mundo: vamos transformar o Haiti, que tem sido um território de desgraças num laboratório da vida. E ampliando algo que disse antes, reafirmo: se não conseguirmos salvar o Haiti, näo conseguiremos salvar a África. Se não conseguirmos salvar o Haiti e/ou a África não conseguiremos salvar o mundo.
Vou mais longe: não podemos continuar erguendo brindes no convés do Titanic. O navio já se chocou com o iceberg e começa a vazar água na casa de máquinas. Não é hora de disputar quem vai fazer a última ceia na mesa do comandante.
Ou salvamos o Haiti ou naufragamos todos. Afinal, é apenas um pedacinho de país. E se não conseguimos salvar essa coisinhazinha miúda lá no Caribe, então, Senhores, é melhor decretar a falência do ser humano. tocar logo fogo na Amazônia e degelar nossas últimas esperanças.

Meu caro operário Lula: o Senhor é hoje um dos ""donos do mundo" como reconhece a imprensa internacional. Pois convença os seus colegas que não basta aquela minguada tropa da ONU, dirigida heróicamente pelo Exército Brasileiro. Não basta um socorro de emergência. Vamos fazer um projeto a médio e longo prazo. Urge fazer, em escala mundial, um PAC (Plano de Ação Continuada) e uma UPP ( Unidade da Polícia Pacificadora), para devolver aos haitianos o que o mundo lhes roubou sistematicamente.
Comecemos pelos grandes devedores históricos. Ora, a Espanha, a França e os Estados Unidos tëm nisto uma responsabilidade incomensurável. A Espanha porque foi a primeira exploradora do país, a França napoleônica porque espoliou a colônia, prendeu e matou seu lider Henri Christophe e os USA por ter ocupado (para nada) com seus "marines" o Haiti, por mais de 20 anos.
Obama, você que é preto, descendente de escravos, viveu na África e chegou à presidência dos Estados Unidos, vai nessa, junte-se ao "Cara" aqui do Brasil e faça história.
Pessoas de coragem e de caráter como Zilda Arns, que lá sucumbiu tragicamente tentando tenazmente melhorar a vida dos haitianos, podem fazer diferença. Mas a questão ali e em outras partes não pode ser resolvida mitigando uma ou outra necessidade. Afinal, para que serve a globalização? Só para enriquecer os ricos?
Volto àquela metáfora marítima tão verdadeira quanto pedagógica: o Haiti assemelha-se a uma pequena embarcação à deriva no mar da história. Diante do Titanic, é quase nada, não passa de canoinha, de um piroga.
Se não conseguirmos salvar essa canoinha é melhor desistir de salvar o Titanic.

(*) Estado de Minas 18.01.2010.

Affonso Romano de Sant'Anna

http://www.affonsoromano.com.br/blog/

Acolhimento Com Avaliação e Classificação de Risco

O acolhimento é uma ação tecno-assistencial que pressupõe a mudança da relação profissional/usuário e sua rede social através de parâmetros técnicos, éticos, humanitários e de solidariedade, reconhecendo o usuário como sujeito e participante ativo no processo de produção da saúde. O acolhimento é um modo de operar os processos de trabalho em saúde de forma a atender a todos que procuram os serviços de saúde, ouvindo seus pedidos e assumindo no serviço uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usuários. Implica prestar um atendimento com resolutividade e responsabilização, orientando, quando for o caso, o paciente e a família em relação a outros serviços de saúde para a continuidade da assistência e estabelecendo articulações com esses serviços para garantir a eficácia desses encaminhamentos.

“Constatar os problemas de saúde e tomá-los como desafio não é suficiente para imprimir as mudanças que possam traduzir a saúde como direito e patrimônio público da sociedade” (MERHY et al, 1999).

É preciso restabelecer, no cotidiano, o princípio da universalidade do acesso – todos os cidadãos devem poder ter acesso aos serviços de saúde – e a responsabilização das instâncias públicas pela saúde dos indivíduos. Isto deve ser implementado com a conseqüente constituição de vínculos entre os profissionais e a população, empenhando-se na construção coletiva de estratégias que promovam mudanças nas práticas dos serviços, onde a defesa e afirmação de uma vida digna de ser vivida seja adotada como lema.

Tradicionalmente, a noção de acolhimento no campo da saúde tem sido identificada:
􀂾ora a uma dimensão espacial, que se traduz em recepção administrativa e ambiente confortável;
􀂾ora a uma ação de triagem administrativa e repasse de encaminhamentos para serviços especializados que afirma, na maior parte das vezes, uma prática de exclusão social, na medida em que “escolhe” quem deve ser atendido.

Ambas as noções têm sua importância, entretanto, quando tomadas isoladamente dos processos de trabalho em saúde, se restringem a uma ação pontual, isolada e descomprometida com os processos de responsabilização e produção de vínculo. Nesta definição tradicional de acolhimento, o objetivo principal é o repasse do problema tendo como foco a doença e o procedimento, e não o sujeito e suas necessidades. Desdobra-se daí a questão do acesso aos serviços que, de modo geral, é organizado burocraticamente a partir das filas por ordem de chegada, sem avaliação do potencial de risco, agravo ou grau de sofrimento. Este funcionamento demonstra a lógica perversa na qual grande parte dos serviços de saúde vem se apoiando para o desenvolvimento do trabalho cotidiano. Lógica essa, que tem produzido falta de estímulo dos profissionais, menor qualidade da capacitação técnica pela não inserção do conjunto de profissionais ligados à assistência, e não inclusão dos saberes que os usuários têm sobre sua saúde, seu corpo e seu grau de sofrimento. Acrescese a isso a não integração de diferentes setores e projetos e a não articulação com a rede de serviços no sistema de encaminhamento de usuários a serviços especializados, tornando o processo de trabalho solitário e fragmentado. O que vemos é que este modo de operar o cotidiano tem produzido sofrimento e baixa na qualidade de vida não só dos usuários, mas também dos profissionais de saúde. A reversão desse processo nos convoca ao desafio de construirmos alianças éticas com a produção da vida, onde o compromisso singular com os sujeitos, usuários e profissionais de saúde, esteja no centro desse processo. Essas alianças
com a produção da vida implicam um processo que estimula a co-responsabilização, um encarregar-se do outro, seja ele usuário ou profissional de saúde, como parte da minha vida. Trata-se, então, do incentivo à construção de redes de autonomia e compartilhamento onde “eu me reinvento inventando-me com o outro”.

O acolhimento como estratégia de interferência nos processos de trabalho

O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética, não pressupõe hora ou profissional específico para fazê-lo, implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angústias e invenções. Desse modo é que o diferenciamos de triagem, pois ele não se constitui como uma etapa do processo, mas como ação que deve ocorrer em todos os locais e momentos do serviço de saúde.

Colocar em ação o acolhimento como diretriz operacional requer uma nova atitude de mudança no fazer em saúde e implica:

􀂾protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produção de saúde;
􀂾uma reorganização do serviço de saúde a partir da reflexão e problematização dos processos de trabalho, de modo a possibilitar a intervenção de toda a equipe multiprofissional encarregada da escuta e resolução dos problemas do usuário;

􀂾elaboração de projeto terapêutico individual e coletivo com horizontalização por linhas de cuidado;
􀂾mudanças estruturais na forma de gestão do serviço de saúde, ampliando os espaços democráticos de discussão/decisão, de escuta, trocas e decisões coletivas. A equipe neste processo pode, também, garantir acolhimento para seus profissionais e às dificuldades de seus componentes na acolhida à demanda da população;
􀂾uma postura de escuta e compromisso em dar respostas às necessidades de saúde trazidas pelo usuário, que inclua sua cultura, saberes e capacidade de avaliar riscos;
􀂾construir coletivamente propostas com a equipe local e com a rede de serviços e gerências centrais e distritais.

Uma postura acolhedora implica em estar atento e poroso à diversidade cultural, racial e étnica. Vejamos aqui o caso de uma usuária de comunidade indígena que dá entrada numa unidade de saúde, e após o atendimento e realização do diagnóstico indica-se uma cirurgia (laparoscopia) urgente a ser realizada pelo umbigo. Após a comunicação do procedimento indicado, a usuária se recusa a realizá-lo dizendo não poder deixar que mexam no seu umbigo pois este é a fonte da onde brota a vida e onde a alma circula. Após a recusa várias negociações foram feitas de forma a realizar o procedimento cirúrgico levando em conta os valores e saberes desse grupo.
Acolher com a intenção de resolver os problemas de saúde das pessoas que procuram uma unidade de saúde pressupõe que todas as pessoas que procuram a unidade, por demanda espontânea, deverão ser acolhidas por profissional da equipe técnica. O profissional deve escutar a queixa, os medos e as expectativas; identificar riscos e vulnerabilidade, acolhendo também a avaliação do próprio usuário; e se responsabilizar para dar uma resposta pactuada ao problema, conjugando as necessidades imediatas dos usuários com o cardápio de ofertas do serviço, e produzindo um encaminhamento responsável e resolutivo à demanda não resolvida.

Nesse funcionamento, o acolhimento deixa de ser uma ação pontual e isolada dos processos de produção de saúde e se multiplica em inúmeras outras ações que, partindo do complexo encontro
do sujeito profissional de saúde e sujeito demandante, possibilitam analisar:

􀂾a adequação da área física;
􀂾as formas de organização dos serviços de saúde;
􀂾a governabilidade das equipes locais;
􀂾a humanização das relações em serviço;
􀂾os modelos de gestão vigentes na unidade de saúde;
􀂾o ato da escuta e a produção de vínculo;
􀂾o compartilhamento do conhecimento;
􀂾o uso ou não de saberes para melhoria da qualidade das ações de saúde e o quanto estes saberes estão a favor da vida.

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acolhimento.pdf

Questões Para o Uso do PTS Como Ferramenta no Apoio

A Montagem das Oficinas de PTS – Projeto Terapêutico Singular: Uma Maneira de Fazer como Oferta

Os processos aqui descritos foram desenvolvidos em atividades de apoio institucional, apoio à gestão, assessorias técnicas prestadas e projetos de pesquisa realizados em serviços de saúde do SUS, municípios brasileiros, em especial no Estado de SP. São extratos de vários materiais de trabalho que a meu ver apontam para questões importantes na formulação e uso do PTS como ferramenta inscrita na lógica do apoio.

A Questão do Uso de Roteiros Para o PTS

Tendo a partir da própria organização do espaço de encontro, criando oficinas de discussão de casos e formulação de PTS, nas quais se procure auxiliar na “resolução do caso” e, ao mesmo tempo, cuidar da construção do próprio espaço coletivo.
Uma das grandes dificuldades enfrentadas nessa prática é lidar, de um lado, com a necessidade de melhorar a sistemática das discussões, expressa pelos participantes, e de outro, com o risco que a utilização de roteiros de discussão pré-formatados traz de compartimentalização e empobrecimento das discussões. A estratégia para lidar com essa questão tem sido a de construir roteiros junto com os próprios participantes, ao longo de várias oficinas, que auxiliem na organização das discussões, na democratização do direito de falar e emitir opinião, na resolução de questões éticas emergentes no grupo, nas trocas e nas relações saber-poder em disputa naquele espaço e no cotidiano dos serviços. Considero esta uma das formas de expressão do agir comum que dá corpo à co-produção/co-gestão desses espaços coletivos. Ao cabo de todo o processo de oficinas se acumula certo roteiro geral, que serve apenas como ferramenta auxiliar para a organização das discussões de PTS, com ênfases diferenciadas de acordo com a demanda de discussão a cada momento. A aposta é a criação de espaços de encontro com características que façam conectar afetos de forma construtiva e inventiva, permitindo a emergência de novas possibilidades de análise e superação das dificuldades cotidianas.

O que pode ser discutir um caso? A questão do singular

Uma narrativa pode ser tomada como um “caso padrão” – uma caso de saúde mental, um caso de violência doméstica, etc. – que se “destaca” de um “pano de fundo estrutural” - de uma regra geral – para rebatê-lo a uma identidade transcendente à priori. Desse modo, “uma operação do pensamento ou de uma forma de narrativa que toma a diferença a partir da semelhança” (Passos e Barros, 2008, p.10).
A “singularidade” de um caso, muitas vezes significa, para as equipes, um procedimento de identificação de particularidades nele contidas, as quais, lança a equipe num campo de variáveis, que são, de imediato estabilizadas, pelo hábito/senso comum ou pelo filtro teórico (Cunha, 2005)/ideológico, remetendo novamente a idéia de “caso padrão”.
O conceito de risco, por exemplo, possibilita essa manobra de estabilização das variáveis de um caso por identificação. A equipe separa um caso de “baixa-adesão” ao tratamento de hipertensão. A própria denominação geral do caso já indica um critério entendido, muitas vezes, como “risco” pelas equipes. Discute-se o caso e a troca de informações vai enriquecendo de atributos de particularização aquela denominação geral inicial: 68 anos, mora na zona rural, tabagista, alcoolista, não faz dieta, etc.
Seja qual for a motivação (teórica/ideológica/moral...) a equipe, com esse procedimento, apenas acrescenta características de identificação que tornam o caso mais compatível com as referências prévias da equipe. O que se trabalha, quando muito, são as novas associações possíveis entre essas variáveis.
Outra maneira de entender a singularidade é pensar que, ao invés de identificar a singularidade do caso, vamos acessar a singularidade do caso, ou mais precisamente, vamos participar da singularização do caso. Para isso, se procederá mais por “desmontagem” das narrativas. “Do caso extrai-se a agitação de micro-casos como micro-lutas nele trazidas à cena”.
Naquele momento no qual a equipe vai entrando em contato com as “particularidades” do caso, quando ela é lançada num campo de variáveis instáveis, ao invés de forçar a estabilização dessas variáveis relacionando-as, por identificação imediata ao conhecido, a equipe deve aprender a exercitar confrontá-las com o conhecido. Forçar, com prudência, a desestabilização de seu próprio território de certezas no confronto com as variáveis do caso. Esse confronto produzirá desconfortos, estranhamentos, afecções nos corpos, “colapso” (Varela, 2003), criando condições para o acesso à “espessura política da realidade do caso” (Passos e Barros, 2008) e para o surgimento de outros universos de possibilidades:
O fundo aqui deixa de ser uma figura subjacente, tal como uma estrutura geral, para ser um plano de dissolvência que se alcança pela desmontagem do caso. Engorda e desmontagem, aumento de quantum intensivo e debreagem da realidade. A dissolvência é a experiência de desmontagem do caso, a sua desestabilização geradora de fragmentos intensivos, de partículas de sentido que se liberam, que são extraídas do caso. O caso molar se moleculariza. Sua forma dá passagem às forças que o habitam. O caso é, nesse sentido, o caso de um devir. Essas partículas emergentes pela desmontagem permitem a experiência clínica do traçado de uma linha de fuga, uma linha de criação para outro território existencial possível (outro mundo possível como dizíamos no Fórum Social Mundial). Engordando e desmontando o caso, são mil casos que se configuram (p.12).
Acessar a singularidade de um caso é criar sentidos e relações onde já não estão mais prioritariamente em jogo a adequação do usuário ou da equipe a um plano de normalidade da vida e sim ao plano investido da própria vida.

As equipes de saúde e o desenvolvimento de uma prudência – a inclusão necessária do dissenso
Emergiu nos grupos a constatação de que, na perspectiva do que se propõe na formulação do PTS, não havia propriamente a consideração e a discussão das diferentes hipóteses explicativas de cada caso e sim uma discussão superficial e factual (algumas vezes tendendo à banalização do sofrimento dos usuários) que se detinha em informações, as quais eram processadas pelos profissionais de forma isolada. Em outras palavras, a discussão do caso se restringia, muitas vezes, a trocas de informações. Depois, cada profissional interpretava isoladamente as informações colhidas e formulava intervenções segundo seu núcleo ou sua situação hierárquica na equipe. Essa emergência nas primeiras oficinas de discussão de PTS surgiu em meio às manifestações de descontentamento de alguns trabalhadores que tinham em mente outras hipóteses explicativas e, conseqüentemente, não acreditavam na possibilidade de sucesso das intervenções desenhadas pelo restante da equipe. Outra forma de emergência foi a existência de mecanismos de sabotagem operados por alguns desses trabalhadores, principalmente quando se ia a campo realizar as ações planejadas no PTS.

Certa vez, em discussão de caso que participei em um município paulista, tínhamos em cena uma senhora muito debilitada, acamada e dependente de cuidados domiciliares e seu único cuidador era seu filho de vinte e poucos anos de idade, usuário de drogas que cuidava da mãe mais ou menos bem quando estava bem e não cuidava quando não estava. A equipe já acompanhava o caso há quase um ano e ultimamente o filho ficava mais da metade da semana sem conseguir prestar cuidados suficientes à mãe. Durante a discussão, uma das auxiliares de enfermagem da equipe fez uma apaixonada defesa da necessidade da equipe investir no tal filho para que ele desse conta de cuidar da mãe. Imediatamente uma outra auxiliar de enfermagem levantou-se e começou a gritar com a colega afirmando enfaticamente que o melhor para aquela senhora era ser institucionalizada numa casa de repouso. Deu-se então o desgastante e demorado enfrentamento de opiniões e o resultado foi que metade da equipe ficou de um lado e a outra metade de outro. Ficaram ou já estavam? Qual seria a importância dessa discordância para o fortalecimento e crescimento da própria equipe? Em geral, isso é motivo suficiente para um ato de autoritarismo do gestor, ou para destruir o sentido de equipe no trabalho, ou para aqueles mais sensíveis adoecerem, ou para vários pedidos de transferência, ou para a indicação de um profissional de fora que vai fazer “dinâmicas apaziguantes” com a equipe. Todavia, poderíamos colocar em análise o porquê do dissenso ser tão demonizado quando se fala de trabalho em equipe.
Se apenas nos detivermos às questões que o caso suscita poderíamos pensar que é exatamente o dissenso que crava o limite ético à equipe e pode até mesmo protegê-la de atos danosos a si e ao outro. Considerando que a equipe continue discutindo e alguém chegue à conclusão – como foi nesse caso – que a equipe não tem toda a governabilidade para tomar essa decisão e mesmo que tivesse isso levaria algum tempo. Considerando a necessidade de manter cuidados domiciliares a esta senhora um consenso nessa equipe. As atividades desenvolvidas poderiam ser alimentadas de um posicionamento ético prudente e produtor de cuidados a todos (equipe e usuários) envolvidos na situação. A equipe passaria a manter os cuidados domiciliares, investindo todas as suas energias em um novo comum, buscando melhora da situação, sabendo que conta com pessoas na própria equipe que sinalizarão se se aproximar o momento de mudar de estratégia e, se for o caso, buscar outras possibilidades para viabilizar os cuidados a tal senhora. Teríamos, dessa forma, um novo cenário, no qual a equipe estaria se autorizando a investir afetivamente nos cuidados, mas não de maneira imprudente, pois encontra nela mesmo o dissenso necessário para saber quando parar e mudar de atitude/estratégia, com relação ao caso. O dissenso ao invés de desautorizar e impedir é uma mola para a ação implicada na transmutação de si e mundo.
Todo esse movimento criou novas condições para a equipe continuar em relação com estes usuários, mas já em outro tom. A continuação do contato e da relação trouxe outras vizibilidades e dizibilidades a situação. Ao longo do caminho foi permitido pelo grupo outras maneiras de ver a situação do filho, das drogas, da rede social, etc. Ao final, não foi preciso que a senhora deixasse sua casa e seu filho. Ela melhorou fisicamente, o filho contribuiu com o que pode, a equipe também e, depois de quase um ano, ela morreu em casa durante o sono.

Referências
Passos, E.; Barros, R.B. Por uma política da narratividade. 2008. Prelo.
Cunha GT. A Construção da Clínica Ampliada na Atenção Básica. Saúde em Debate.São Paulo: Hucitec. 2005.
Varela, F. O reencantamento do concreto. Cadernos de Subjetividade, 1(1),2003, 72-86.

Gustavo Nunes de Oliveira

http://desafiosabsp.blogspot.com/